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1、附件公路水运工程试验检测机构换证复核申 请 书申请机构名称： （章）申请日期： 年 月 日交通运输部工程质量监督局制填 表 须 知一、本表统一采用A4尺寸纸张，内容必须打印，检测机构对填表内容的真实、可靠性负责。二、本表可复印，填写的内容受表格限制时，可按本表格格式增加附页，但须连同正页编第 页，共 页。三、“所属法人机构”指的是检测机构不是独立法人其所属的法人机构。若为独立法人的此项不填。四、本申请书所选“”内打“”。五、检测机构主要负责人简历栏：分别填写检测机构行政、技术和质量负责人简历。六、本申请书适用换证和增项复核的申请。一、试验检测机构综合情况机构名称机构性质社团法人 事业法人 企业
2、法人 其他联系地址邮编联系电话传真E-mail所属法人机构名称及法人代表所属法人机构性质社团法人 事业法人 企业法人 其他联系地址邮编联系电话传真E-mail法定代表人或机构行政负责人电话手机营业执照开户银行及帐号人员情况持试验检测人员证书总人数持试验检测工程师证书人数相关专业高级职称人数试验检测用房总面积（m2）行政、技术和质量负责人姓名性别出生日期职务职称专业从事试验检测年限试验检测证书编号申请类型 换证复核 增项复核 申请换证复核等级类型或增项内容已有等级类型或已批准的增项内容认证/认可情况（认证/认可部门/时间/证号）二、组织机构框图注：1.独立法人的画出本试验检测机构内、外（行政或业
3、务指导）部关系;2.非独立法人的画出本试验检测机构在母体法人中所处位置、所有（人事、财务、后勤保障）二级机构及内、外部关系；3.直接关系用实线连接，间接关系用虚线连接。三、试验检测机构主要负责人简历姓名性别出生日期照 片学历职称从事试验检测工作年限毕业院校、专业、时间职务试验检测证书编号业务专长本人主要工作经历和试验检测业绩 本人签名：注：主要负责人指机构行政、技术、质量负责人。四、试验检测人员、设备、环境变动情况一览表内容申报等级（或上次复核）情况目前情况检测人员职 务姓 名职 称试验检测证书编号职 务姓 名职 称试验检测证书编号行政负责人行政负责人技术负责人技术负责人质量负责人质量负责人检
4、测人员持证总人数： 人，其中检测工程师： 人（目前仍有 人在岗），检测员 人（目前仍有 人在岗），相关专业高级职称人数： 人检测人员持证总人数： 人，其中检测工程师： 人，检测员 人，相关专业高级职称人数： 人检测人员变动情况：仪器设备仪器设备： 台（套），价值： 万元仪器设备： 台（套），价值： 万元主要增加仪器设备：工作环境机构地址：用房面积： m2，其中试验室 m2机构地址：用房面积： m2，其中试验室 m2五、在岗人员一览表第 页 共 页序号姓名性别出生年月岗位职务任职部门学历和专业职称试验检测证书编号劳动合同（年限）社会保险（保险种类）从事试验检测年限是否新增人员/来本机构时间注：新
5、增人员是指上次等级评定或换证复核后增加的人员。六、试验检测业务范围表 第 页 共 页序号试验检测参数采用的试验检测方法和标准（名称/编号）所用主要仪器设备名称设备编号主要操作人员备注一、土申请参数强制性参数12非强制性参数12未申请参数：二、集料注：1.填写时应按公路水运工程试验检测机构等级标准中所列试验检测项目及参数顺序分别填写申请参数和未申请参数，上表以公路工程 综合甲级为例。2.增项复核只填写增加部分。七、试验检测仪器设备一览表第 页 共 页序号设备编号设备名称型号规格生产厂家购置日期单价（元）量程或规格准确度检定/校准周期检定/校准单位最近检定/校准日期保管人备注一、土强制性仪器设备1
6、2非强制性仪器设备12缺少的仪器设备：二、集料注：1. 填写时应按公路水运工程试验检测机构等级标准中所列试验检测项目及参数顺序填写，填完一个大项的强制性、非强制性、缺少的仪器设备再填写下一个大项的仪器设备，上表以公路工程综合甲级为例。2.增项申报只填写增加部分。八、试验检测主要业绩一览表第 页 共 页序号项目名称主要工作内容及工作量项目（或授权）负责人起止日期完成情况注：1.填写时应按时间顺序填写，现场检测项目应填写具有一定检测规模和技术难度，能代表机构技术能力的项目。现场核查时应提供合同或监督备案通知书作为证明材料。2.增项复核只填写增加部分。九、实际开展参数一览表第 页 共 页序号项目批准
7、参数实际开展参数未开展参数总计 % 个 个 个注：1.填写时应按公路工程试验检测机构等级标准中所列参数顺序填写，现场核查时应提供报告原件。2.增项复核只填写增加部分。十、试验检测人员培训记录一览表序号培训名称培训组织单位主要培训内容培训时间主讲人参加培训的试验检测人员培训效果注：按参加新标准、新规范的宣贯培训，参加行业新办法的宣贯培训，参加行业管理部门或专业机构组织的业务知识培训，组织机构内部专业知识培训等分类填写。十一、参加能力验证和比对试验记录一览表序号项目（参数）名称能力验证和比对试验组织单位参加单位起止日期参加人员评价结果十二、受表彰和处罚（包括通报批评）情况一览表序号项目名称表彰/处罚单位表彰/处罚内容表彰/处罚日期处理结果十三、复核意见主管单位意见：（公章）年 月 日所在地省级质监机构核查意见：（公章）年 月 日换证复核结果：（公章）年 月 日备注：
