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1、病例讨论,劳力性呼吸困难,病史资料（女，66岁，55kg）,就诊时间：2015-10-09 患者主诉：间断喘憋1月余 现病史：患者1月余前因情绪波动后开始多于平地慢走100米或上二楼后出现喘憋、胸闷、气急、呼吸困难；每天出现1-2次，每次经休息10余分钟逐渐缓解；夜间不能平卧；伴夜间阵发性呼吸困难；伴咳嗽、咳白色粘痰；伴尿少、浮肿、纳差。1周前就诊于我院急诊，化验提示BNP4151ug/ml，血钾4.41mmol/L，肌酐139.22umol/L，cTNI、CKMB正常，血WBC正常，NEUT%78.01%。急诊给予托拉塞米、可乐必妥等药物治疗效果不佳。,病史资料（女，66岁，55kg）,既往
2、史：高血压3级10年，近1年血压正常。陈旧性脑出血病史10年。高脂血症2年。2 型糖尿病2年。 体格检查：心率88bpm，血压95/65mmhg。半卧位、颈静脉充盈。双下肺可闻及少许湿性啰音。心界左下扩大，心律不齐，可闻及早搏，心音低，二尖瓣听诊区可3/6级收缩期吹风样杂音，主动脉瓣听诊区可闻及收缩期3/6级收缩期粗糙喷射样杂音，向右侧锁骨下传导。肝脏肋下未触及。双下肢无浮肿。,病史资料（女，66岁，55kg）,入院心电图：,讨论一,1.患者是心衰吗？是心绞痛发作吗？ 2.心衰的病因？ 3.患者心衰加重的诱因？ 4.如何治疗？,初步诊断,心功能IV级（NYHA分级） 冠状动脉性心脏病 不稳定性
3、心绞痛 高血压病3级极高危 高脂血症 2 型糖尿病 陈旧性脑出血 肺部感染,诊治过程,基础治疗： 阿司匹林 100mg qd 泰嘉 50mg qd 可定 10mg qn 欣康 20mg bid 地高辛 0.125mg qd 托拉塞米 5mg bid 螺内酯 20mg qd 拜糖平 50mg tid 左氧氟沙星 0.5g qd ivgtt 多巴酚丁胺 静脉泵入3-5ug/kg*min,诊治过程及病情变化,病情变化： 心率血压：3.熟悉心超对瓣膜病的诊断意义 出入量：4.熟悉主动瓣狭窄的鉴别诊断 肺部啰音：5.熟悉主动瓣狭窄的用药特点、介入、手术指征 化验指标：,急性左心衰发作（第二天 10-10
4、 20:30）,1、诱因：平卧 2、症状：喘憋、呼吸困难、坐卧不安、不能平卧、大汗、咳嗽、咳粉红色泡沫痰 3、生命体征：心率155bpm、血压195/135mmhg，指端血氧83% 4、体征：颈静脉怒张、满肺干湿性啰音 5、处理：托拉塞米、西地兰、吗啡,心衰发作时心电图（第二天夜间）,讨论二,1.患者急性左心衰发作的诱因？ 2.病理生理机制？ 3.心衰发作时心率155bpm，血压195/135，指端血样饱和度83%，抢救时是否可以用欣康、乌拉地尔、硝普钠、呼吸机？ 4、该患者是否已经是终末期心脏？,复查心电图（第三天 无不适）,床边胸片（第四天 10-12）,超声心电图（第四天 10-12）,
5、讨论三,1.病人心衰的原因：冠心病？缺血相关性心衰？缺血性心肌病？重度主动脉瓣狭窄？ 2.重度主动脉瓣狭窄的病因：风湿性？先天性？老年退行性变？ 3.AS导致心衰的病理生理机制？ 4.此患者心衰：收缩性心衰？舒张性心衰？ 5.AS导致的心衰与冠心病心衰治疗的不同？ 6.强心、利尿、扩血管、ACEI、ARB、beta-block对该患者是否合适？ 7.该患者阵发房颤或频发多源房早、室早，是否抗心律失常？ 8.进一步治疗及预后？,主动脉瓣狭窄 Aortic Stenosis AS,主动脉瓣疾病,正 常 主 动 脉 瓣,主动脉瓣狭窄,主瓣病因,风心病 几乎无单纯的风湿性主动脉瓣狭窄 先天性畸形 二叶
6、瓣畸形是最常见的病因，为成人孤立性主动脉瓣狭窄的常见原因，且易并发感染性心内膜炎 退行性老年钙化性主动脉瓣狭窄 为65岁以上老年人单纯性主动脉瓣狭窄的常见原因，常伴有二尖瓣环钙化（无交界处融合）,先天性二叶瓣畸形,先天性二叶瓣畸形,主动脉瓣钙化,主狭病理生理,正常人主动脉瓣口面积3.0cm2 瓣口面积 1.0cm2时跨瓣压差显著,1.0cm2： 轻度狭窄 0.75cm21.0cm2：中度狭窄 瓣口 0.75cm2： 重度狭窄,主要代偿方式： 左室壁进行性、向心性肥厚,主瓣病理生理,AS LVH（向心性）左心室顺应性降低舒张末期压 左心房后负荷 左心房肥厚室壁应力、心肌缺血、纤维化左心室功能衰竭
7、,引起心肌缺血的原因： 1.舒张期心腔内压力增高， 压迫心内膜下冠 状动脉 2.冠状动脉灌注压降低 3.左心室壁增厚 、心室收缩压增高、射血时 间延长,主狭临床症状,症状 “三联征” 呼吸困难(90%)：晚期肺淤血常见 心绞痛(60%)：运动诱发 1.心肌缺血 2.冠脉栓塞 晕厥(30%)：脑缺血引起,晕厥的机制： 运动时周围血管扩张，而狭窄的主动脉瓣口限制心排血量的相应增加 运动致心肌缺血左心室收缩功能心排血量 运动时左心室收缩压急剧过度激活室内压力感受器外周血管阻力 运动后即刻发生者，为突然体循环静脉回心血量左心室心排出量 休息时晕厥由于心律失常（房颤、房室阻滞、室颤）心排血量,主狭临床体
8、征,心音:S1正常；主动脉瓣钙化僵硬时第二心音的主动脉瓣成分减弱或消失， S2逆分裂；可闻及明显的S4 杂音:为吹风样、粗糙、递增-递减型,主要向颈部，也可以向胸骨左下缘传导，伴震颤 老年人钙化性主动脉瓣狭窄杂音在心底部，高调部分可以传导到心尖部，呈乐音 其他:收缩压和脉压均下降 ,细迟脉 LV扩大，心界向左下移位,主狭辅助检查,超声心动图,正常主动脉瓣开放,主动脉瓣狭窄开放图,主狭辅助检查,线检查 心影正常或左室增大，左房可轻度增大 升主动脉根部狭窄后扩张，侧位透视主动脉瓣钙化 晚期有肺淤血征象,主狭，左室增大，主动脉狭后扩张,主狭辅助检查,心电图 左室肥厚伴ST-T改变和各种心律失常,心导
9、管检查：当超声不能确定狭窄程度并考虑人工瓣膜置换时，应行此检查,主狭辅助检查,主狭诊断, 典型杂音+超声心动图,病因诊断,主动脉瓣狭窄+关闭不全/二尖瓣病变：风心病 单纯主动脉瓣狭窄16-65岁：先天性二叶瓣 单纯主动脉瓣狭窄65岁：退行性老年钙化性病变 单纯主动脉瓣狭窄15岁：单叶瓣畸形多见,主狭并发症,心律失常 10%房颤、传导阻滞、室性心律失常 心脏性猝死 感染性心内膜炎 不常见 体循环栓塞 少见 心力衰竭 胃肠道出血15-25%胃肠道血管发育不良，多见老年人。瓣膜置换术后出血停止。,主狭鉴别诊断,鉴别诊断 肥厚梗阻型心肌病 先天性主动脉瓣上狭窄 先天性主动脉瓣下狭窄,主狭治疗,目的：确
10、定狭窄程度、观察进展、择期手术 措施 （一）内科治疗,预防感染性心内膜炎、风湿热 无症状定期复查 症频发房早应给予抗心律失常药物预防房颤，房颤时尽可能复律 心绞痛小剂量硝酸酯类药 心衰时,限盐+洋地黄、慎用利尿剂、禁用小动脉扩张剂和受体阻滞剂,（二）、外科治疗 人工瓣膜置换术为治疗成人主动脉瓣狭窄的主要方法。重度狭窄（瓣口面积50mmHg）伴心绞痛、晕厥或心力衰竭症状为手术指征 无症状的重度狭窄患者，伴有进行性心脏增大和（或）明显左心室功能不全，也应考虑手术 术后的远期预后优于二尖瓣疾病和主动脉瓣关闭不全的换瓣患者,（三）、经皮球囊主动脉瓣成形术 应用范围局限 主要治疗对象为高龄、有心力衰竭和手术高危患者 适应证： 严重主动脉瓣狭窄的心源性休克者 严重主动脉瓣狭窄需急诊非心脏手术，因有心力衰竭具有极高手术危险性，可作为过渡治疗措施 严重主动脉瓣狭窄的妊娠妇女 严重主动脉瓣狭窄拒绝手术治疗者,预 后,可多年无症状，一旦出现症状，预后不良，出现症状后的平均寿命仅3年左右（晕厥3年，心绞痛5年，心衰小于2年） 人工瓣膜置换术后存活患者的生活质量和远期存活率显著优于内科治疗的患者,Thanks!,
