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干 部 医 疗 保 健 登 记 表工作单位： 年 月 日姓 名性别出生年月籍贯参加工作时间职务或职称职别任职时间经费性质在职或离退休备 注以 下 请 不 要 填 写指定医院变动情况变动时间所在单位 （盖章）主管部门 （盖章） 审批机关 （盖章） 注：此表统办单位一式四份，自办单位一式三份。填表人： 联系电话：干部医疗保健对象基本情况登记表 工作单位： 年 月 日 姓 名性 别籍 贯出生年月日身份证号经费性质参加工作时间在 职 或离、退休职务或职称职 别任职时间离退休时间指定医院过敏药物血 型医疗证号病 历 号发证日期家庭地址联系电话 （办） （宅） （手机）家属姓名工作单位电 话主要疾病诊断本人和单位对干部医疗保健工作的意见和建议单位地址： 承办部门： 承办人： 联系电话： 邮编：填表说明1、表内所列项目，除医疗证号、发证日期等项目外，皆由本人或所在单位填写。2、书写字迹要端正、清楚。3、“病历号”为保健办指定医院的病历号码。4、“经费性质”指“统办”或“自办”。5、“职别”栏填写保健对象的行政级别（指副省级以上、正厅级、副厅级等）或工改前行政级别、老红军、高级知识分子等。6、表内的年、月、日一律用公历和阿拉伯数字。
