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1、有效吸痰有效吸痰 预防预防VAPVAP 四川省肿瘤医院四川省肿瘤医院向明芳向明芳 01 VAP概念 02 VAP预防 Contents 内容大纲 03 如何做到 有效吸痰 VAP概念 气管插管戒气管切开 机械通气48小时后 撤机把关48小时内 新的非实质感染 VAP是医院获得性肺炎（HAP）中最重要类型之一。 VAP发生机制 增加患者VAP发生的风险 人工气道的建立 上气道原有功能丧失 抑制咳嗽反射，破坏黏液纤毛运动 降低了患者的咳嗽能力 痰液潴留和细菌滋生 胸片出现新的浸润影像 发热 白细胞升高 气道吸出物(非定量)培养分离到细菌 脓性气道分泌物 过度诊断： 肺丌张、肺水肿、手术后改变、充血
2、性 心力衰竭、肺出血、成人呼吸窘迫综合 征、肺水肿、化学吸入、药物反应等 目前使用目前使用 的临床诊的临床诊 断标准？断标准？ VAPVAP的诊断 前瞻性研究，232例符合 临床标准的机械通气的创 伤患者仅39%经过BAL定 量培养(105cfu/mL)诊 断为肺炎。（Croce） 创伤患者符合临床标准 者仅50%为肺炎。 （Croce） 气 道 分 泌 物 确定是否患有肺炎 临 床 表 现 胸 部 影 像 学 排 除 诊 断 血 培 养 支 气灌 管洗 肺液 泡 保 护 性 刷 检 VAP的诊断 确定肺炎的病原学 用于VAP的花费45亿美元/年 病原菌多为耐药菌(我科0810年 VAP费用调
3、查） 12% 45% VAP明显增加病死率 是病死率升高的独立危险因素 细菌定植于呼吸道戒消化道 误吸 分泌物被吸入下呼吸道 花费花费 发生率发生率 死亡率死亡率 2个个 途径途径 VAPVAP概况 ICU住院时间 平均延长4.3天 死亡绝对危险增加 5.8%（050%） 4060% 2013版中国VAP解读指南版中20国 VAP解读指南 国内：4.7%-55.8% 国外：6%-52% 国内：19.4%-51.6% 国外：14%-50% 不同国家和地区ICU内行机械通气患者 VAPVAP发生率、病死率差异很大。发生率、病死率差异很大。 预防 与器械相关 的预防措施 与操作相关 的预防措施 集束
4、化方案 (VCB) 药物预防 VAP预防最新指南 手卫生 抬高床头30-45 口腔护理 间断镇静 口咽和气道管理 每天进行拔管评估 预防消化道溃疡 预防深静脉血栓 气管切 开时机 4 控制外 源性感 染 5 早期康 复治疗 6 早期肠 内营养 1 口腔 护理 2 气囊压 测定 3 与操作相关的预防措施与操作相关的预防措施 动力床 治疗 抬高 床头 俯卧位 通气 气管 插管 78 声门下 吸引 9 与操作相关的预防措施与操作相关的预防措施 101112 气道 管理 如何有效吸痰 预防VAP的发生？ 有 效 吸 痰 WHY? 适时吸痰 ？ 气道湿化？ 气道分泌物的吸引 一、如何适时吸痰时机？ 双肺
5、听诊双肺听诊有痰鸣音 清醒患者主动示意主动示意“吸痰” 出现频繁呛咳、发绀、频繁呛咳、发绀、SpO2 SpO2 下降下降 胸部物理治疗后，雾化吸入后 气囊放气前后 更换体位前后 在排除管路扭曲等因素外，气道压力增高，峰压报警;呼吸机 流量或压力曲线呈锯齿状振荡，排除呼吸机管路积水，定压 控制呼吸时出现潮气量不足报警，定容控制呼吸时出现气道 峰压升高报警等。 如何适时吸痰吸痰的依据？ 频繁吸痰可导致：频繁吸痰可导致： 不必要的气管黏膜损伤 加重低氧血症和急性左心功能衰竭 增加VAP发生的机会 推荐推荐 ： 不宜定时吸痰，应实施按需吸痰不宜定时吸痰，应实施按需吸痰( ( B B级级) )。 吸痰不
6、及时：吸痰不及时： 造成呼吸道不畅，通气 量降低，甚至导致窒息 在吸痰前后应给予纯氧3 5min，防止低氧血症，严格无 菌操作，每次吸痰时间15s，动作要轻柔，冲洗吸痰管的 液体应注明“口鼻腔”、“气管内”的字样，不能交叉使用 ，以免造成污染 吸痰应尽量在喂食lh后, 以免刺激呼吸道后反射性胃部痉挛 造成呕吐。 对于深昏迷患者, 可选择定时吸痰, 以刺激其咳嗽中枢。 如何适时吸痰吸痰注意？ 如何适时吸痰-吸痰负压的选择？ 吸痰负压应尽可能小，以减少肺不张、缺氧和对气 道黏膜的损伤。 卫生部颁布标准成人吸痰压力为： 150 200 mm Hg ( 1 mmHg = 0.133 kPa) 美国呼吸
7、治疗协会临床实践指南： 适合的负压范围是13.3 20.0 kPa。 我国 美国 如何吸痰 吸痰管插入的深度？ 吸痰管插入的深度为气管插管或气管切开套管长 度再延长1cm, 减少刺激性咳嗽、痰痂堵塞及肺部 感染，吸痰效果好； 气管插管或气管切开套管长度再延长1cm 的位置 ，可通过测量胸骨上2 3 cm 处至气管插管或 气管切开套管末端的长度来判断。 吸痰护理吸痰护理 吸痰前的准备: 为了更好地吸净痰液, 首先在 吸痰前要进行充分的体位引流, 使细小支气管 的痰液积聚到主支气管 吸痰后的观察: 吸痰后需观察有无气道黏膜 的损伤; 观察呼吸状况、血氧饱和度变化 二、人工气道的湿化 （一）吸痰前滴
8、注生理盐水 目的：是软化和稀释痰液，湿润吸引导管，刺激咳嗽 Celik等回顾文献发现，吸痰前滴注生理盐水会降低血氧饱和度和氧分 压，增加肺部感染发生的风险 。 两项RCT研究表明，吸痰前滴注等渗生理盐水较对照组可降低VAP的发 生率，相对危险度降低了 54%。 目前对吸痰前滴注生理盐水的作用尚无确切结论，不同湿化 液类型 ，等渗盐水、低渗盐水或灭菌用水等对气道湿化的 效果也无定论 。 吸痰前注人生理盐水可使患者的氧合降低，不宜常 规使用(C级) 患者痰液黏稠且常规治疗手段效果有限时，叮在吸 痰时注入生理盐水以促进痰液排除( E级)。 推荐： （二）湿化设备 主动湿化：主要指在呼吸机管路内应用加
9、热湿化器 （包括热导丝湿化器不非热导丝湿化器）进行呼吸气体 的加温加湿； 被动湿化：主要指应用热湿转化器 （HME） 吸收患 者呼出气的热量和水分进行吸入气体的加温加湿 。热湿 转化器即人工鼻。 二、人工气道的湿化 （二）湿化设备 国外目前不主张使用非热导丝湿化器，因为它可导致呼吸环 路内过多冷凝水的生成，产生的雾量高于热导丝湿化器与人 工鼻，从而增加了痰液量。呼吸道痰液量增多会增加吸痰次 数，增加气道与外界接触的机会，从而增加了肺部感染发生 的风险。 二、人工气道的湿化 热导丝湿化器是比较理想的选择。热导丝湿化器是比较理想的选择。 湿化器类型 丌增加死腔通气 适合分泌物粘稠、痰痂、出血 增加
10、感染风险？ 管路干洁、护理量减少 增加死腔通气 增加气道梗阻的风险 建议：建议： 机械通气患者可采用机械通气患者可采用HMEsHMEs或含加热导丝的或含加热导丝的HHsHHs作为湿化作为湿化 装置。装置。(2B)(2B) 推荐： 痰液的性状 度度 (稀痰稀痰) 度度 (中度粘痰中度粘痰) 度度 (重度粘痰重度粘痰) 性 状米汤或泡沫样较度粘稠 明显粘稠，常 呈黄色 吸痰后吸痰管 上滞留痰液量 无 少量，易被盐 水冲洗干净 大量，且不易 被水冲掉 提 示 湿化过度，要 适当减少药量 或次数 气道湿化合适 气道湿化严重 不足，需加大 气管滴药量和 次数，必要时 可加大输液量 三、气道分泌物吸引 气
11、道分泌物引流 降低微生物数量、浓度 吸引规范化按需 清除了分泌物 减少吸痰导致的不适 气道吸引的作用： 开放式吸痰 密闭式吸痰 吸痰 清除气道内的分泌物清除气道内的分泌物 保持气道通畅保持气道通畅 保证足够的通气保证足够的通气 减少肺部感染减少肺部感染 进行充分的气体交换进行充分的气体交换 （一） 吸痰管类型 ： 1. 研究发现导管侧孔的位置及孔径大小会直接影响气道 分泌物清除的有效性 。 2. 国内较多研究单侧孔及多侧孔对吸痰效果影响及丌同 类 型吸痰管对吸痰负压的影响，吸痰管侧孔的多少对 吸痰负压幵无影响，而吸痰管径越小，吸痰实际负压 则越小 。 三、气道分泌物吸引 3. 吸痰管的型号 用
12、F 来标识，F 是管径的计量单位 1f0. 333 mm。 常见的型号：有5 F、6 F、8 F、12 F14 F、16 F、18 F、 20 F 等 吸痰管型号的计算公式: 吸痰管型号( F) =人工气道套管内径( mm) 2 2 三、气道分泌物吸引 （二）吸痰管的选择： 痰管宜选用管壁光滑、软硬适中、多孔、透明、压力可控的 硅胶管； 建议成人和儿童使用的吸痰管的外径小于其使用的气管插管 、气管切开套管内径的50%，婴儿小于70%； 三、气道分泌物吸引 （二）吸痰管的选择： 根据痰液性状选择适宜吸痰管： 痰液稀薄痰液稀薄时时, , 我们选择偏我们选择偏细而多孔的细而多孔的吸痰管；吸痰管； 痰
13、液粘稠痰液粘稠不易吸出时我们选择不易吸出时我们选择较粗较粗的吸痰管的吸痰管, , 或者或者 使用使用平头单孔平头单孔吸痰管吸痰管 三、气道分泌物吸引 不同型号的气管插管选择不同尺寸的吸痰管 插 管 的 型 号 6.5mm10-12FR 7.0mm12FR 7.5mm12FR 8.0mm14FR 8.5mm14FR 吸 痰 管 的 尺 寸 6.0mm10FR 5.5mm10FR （三）吸痰方法： 开放式吸痰（open tracheal suction systems，OTSS） 密闭式吸痰（closed tracheal suction system，CTSS） 三、气道分泌物吸引 吸痰过程中需
14、要将人工气道与呼吸机 分离，使患者气道与外界相通，同时 吸痰管暴露在空气中进行操作 开放式吸痰开放式吸痰 吸痰过程中不中断人工气道与呼吸机的连 接，使患者的气道与外界相对隔离，同时 吸痰管被保护在套内不会暴露在空气中 密闭式吸痰密闭式吸痰 开放式吸痰不密闭式吸痰的比较 开放式吸痰开放式吸痰密闭式吸痰密闭式吸痰 开放式吸痰不密闭式吸痰的比较 低氧血症 吸痰时中断氧气供给，负吸痰时中断氧气供给，负 压抽吸将肺内的富氧气体压抽吸将肺内的富氧气体 吸出，负压吸引导致肺泡吸出，负压吸引导致肺泡 萎陷，脱机导致病人肺泡萎陷，脱机导致病人肺泡 气体交换容量降低，气体交换容量降低，易导易导 致低氧血症致低氧血
15、症的发生的发生 吸痰时不中断氧疗，负吸痰时不中断氧疗，负 压吸引导致肺泡萎陷，压吸引导致肺泡萎陷， 不中断呼吸机工作，肺不中断呼吸机工作，肺 容积损失较小，一定程容积损失较小，一定程 度上维持氧合，度上维持氧合，减轻低减轻低 氧血症氧血症的发生的发生 Lena M. Napolitano, et al, The American Journal of Surgery,2003,186/5A,4S14S 开放式吸痰不密闭式吸痰的比较 开放式吸痰开放式吸痰密闭式吸痰密闭式吸痰 负压吸引可造成肺容积明显减少，引起肺泡负压吸引可造成肺容积明显减少，引起肺泡 内压力大幅度下降，导致肺泡萎陷。内压力大幅度
16、下降，导致肺泡萎陷。 两种吸痰方式均可导致肺复张治疗的中断。两种吸痰方式均可导致肺复张治疗的中断。 治疗时应充分吸痰。治疗时应充分吸痰。 肺复张 开放式吸痰开放式吸痰密闭式吸痰密闭式吸痰 开放式吸痰不密闭式吸痰的比较 预防呼吸道传染病 开放气道时，含菌的开放气道时，含菌的 气溶胶颗粒会播散于气溶胶颗粒会播散于 空气中，增加了操作空气中，增加了操作 者和其他人被感染的者和其他人被感染的 机会机会 可有效避免交叉感可有效避免交叉感 染及院内感染的发，染及院内感染的发， 明显降低含菌气溶胶明显降低含菌气溶胶 的吸入及操作者的污的吸入及操作者的污 染机会，提高了医疗染机会，提高了医疗 护理的安全性。护理的安全性。 活动性肺结核 SARS 人禽流感等 开放式吸痰开放式吸痰密闭式吸痰密闭式吸痰 开放式
