病历价值与质量监控重点

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1、病历书写规范与质量监控重点,首都医科大学宣武医院 刘春玲,重点内容,病历质量监控重点 临床路径病历质量监控,一、病历书写质量评估重点,病历书写要求 客观 真实 准确 及时 完整 规范,一、病历书写质量评估重点,根据病历书写基本规范， 三级综合医院评审标准（2011版）对住院病历质量实施监控与评价。,一、病历书写质量评估重点,（一）病情评估 三级综合医院评审标准（2011版） 451 由具有法定资质的医师和护理人员按照制度、程序与病情评估/诊断的结果为患者提供规范的同质化服务。,一、病历书写质量评估重点,（一）病情评估,一、病历书写质量评估重点,（一）病情评估 根据病情，选择适宜的临床检查。 1

2、严格遵循临床检验、影像学检查、腔镜检查、各种功能检查、电生理、病理等各种检查项目的适应症，并明确排除禁忌症。 2进行有创检查前，向患者充分说明，征得患者同意并签字认可。 3依据检查、诊断结果对诊疗计划及时进行变更与调整。对重要的检查、诊 断阳性与阴性结果的分析与评价意见应记录在病程记录中。,一、病历书写质量评估重点 （一）病情评估,4532 每一位住院患者均有适宜的诊疗计划，由高级职称医师负责评价与核准。 上述诊疗活动由高级职称医师负责评价与核准签字，并在病历中体现。 入院评估 (上级医师查房) 根据患者的病情评估，制定适宜的诊疗方案，包括检查、治疗、护理计划 等。,一、病历书写质量评估重点

3、（一）病情评估,现病史,的采集与描述:,评估要点:,一、病历书写质量评估重点 （一）病情评估,既往史 个人史 婚育史 家族史,评估要点,注意对本次疾病有影响的病史 本次需要治疗的疾病,一、病历书写质量评估重点 （一）病情评估,体格检查 辅助检查,评估要点,按照系统循序进行书写 注意阳性体征和有鉴别意义的阴性体征 分类 时间顺序 检查结果书写完整,一、病历书写质量评估重点 （一）病情评估,检查结果评估 根据检查结果分析判断，适时调整诊疗方案，并分析调整原因和背景。 治疗效果评估 诊疗方案实施后，根据患者的临床表现,检查结果等评价治疗效果,一、病历书写质量评估重点 （一）病情评估,上级医师查房意见

4、,评估要点,首次查房: 诊断及 诊断依据 鉴别诊断 需要做进一步检查 治疗意见 住院期间查房: 治疗效果: 主要症状、体征的变化 异常指标的改善 功能评价,一、病历书写质量评估重点 （一）病情评估,术前评估 根据临床诊断、病情评估的结果与术前讨论，制订手术治疗计划或方案 1为每位手术患者制订手术治疗计划或方案。 2手术治疗计划记录于病历中，包括术前诊断、拟施行的手术名称、可能出 现的问题与对策等。 3根据手术治疗计划或方案进行手术前的各项准备。,一、病历书写质量评估重点 （一）病情评估,术前小结 术前讨论,评估要点,伴有高血压、糖尿病等对手术有影响的疾病的术前处理 术中变化 术中改变术式 器官

5、切除 替代方案,一、病历书写质量评估重点 （一）病情评估,术中评估 466 手术的全过程情况和术后注意事项及时、准确地记录在病历中；手术的离体组织必须做病理学检查，明确术后诊断。,一、病历书写质量评估重点 （一）病情评估,手术记录,评估要点,手术记录要书写规范，解剖层次清晰 主要病变部位，大小，与临近脏器组织的关系 肿瘤应记录有无转移，淋巴结肿大等 切除病变组织或脏器的名称 植入物的名称、数目、放置部位 离体组织送检病理情况,一、病历书写质量评估重点 （一）病情评估,术后评估 467 做好患者手术后治疗、观察与护理工作，并记录在相应的医疗文书中。 制定患者术后医疗、护理 和其他服务计划。,评估

6、要点,手术后医嘱必须由手术医师或由手术者授权委托的医师开具 每位患者手术后的生命指标监测结果记录在病历中。 在术后适当时间，依照患者术后病情再评估结果，拟定术后康复、或再 手术或放化疗等方案。 对特殊治疗、抗菌药物和麻醉镇痛药品按国家有关规定执行。,一、病历书写质量评估重点 （一）病情评估,麻醉评估 实行患者麻醉前病情评估制度,制订治疗计划/方案,风险评估结果记录在病历中 1有患者麻醉前病情评估制度，内容包括： （1）明确患者麻醉前病情评估的重点范围。 （2）手术风险评估。 （3）术前麻醉准备。 （4）对临床诊断、拟施行的手术、麻醉方式与麻醉的风险、利弊进行综合评 估。 2有术前讨论制度，对高

7、风险择期手术、新开展手术或麻醉方法，进行麻醉 前讨论。,一、病历书写质量评估重点 （一）病情评估,麻醉效果评估 有麻醉效果评定。有麻醉效果评定的规范与流程。 475 有麻醉后复苏室，管理措施到位，实施规范的全程监测，记录麻醉后患者的恢复状态，防范麻醉并发症的措施到位。 4751 麻醉后复苏室合理配置， 管理措施到位。（）,一、病历书写质量评估重点 （一）病情评估,麻醉术前、术后访视记录,评估要点,术前麻醉评估 选择麻醉方法的适应症 高血压、心脏病或危重患者对麻醉的耐受性 可能出现的麻醉以外及处理措施 术后麻醉评估 术后意识恢复 具体生命体征 麻醉并发症,一、病历书写质量评估重点 （一）病情评估

8、,出院前评估 4.5.6 为出院患者提供规范的出院医嘱和康复指导意见 4563 出院患者有出院小结，主要内容记录完整，与住院病历记录内容保持一致。,一、病历书写质量评估重点 （一）病情评估,出院记录,评估要点,出院注意事项 出院医嘱(用药） 异常检查复查,一、病历书写质量评估重点 （一）病情评估,4575 对住院时间超过 30 天的 患者进行管理与评价。（） 非计划再次手术患者进行评估 有“非计划再次手术”与“手术并发症”监测、原因分析、反馈、改进、控制体系。,一、病历书写质量评估重点 （二）手术治疗管理,知情告知 463 患者手术前的知情同意包括术前诊断、手术目的和风险、高值耗材的使用与选择

9、，以及其他可选 择的诊疗方法等。 4.6.3.1 在患者手术前履行知情同意书,一、病历书写质量评估重点 （二）手术治疗管理,1有落实患者知情同意管理的相关制度与程序。 （1）手术前谈话由手术医师进行，知情同意结果记录于病历之中。 （2）手术前应向患者或近亲属、授权委托人充分说明手术指征、手术风险与 利弊、高值耗材的使用与选择、可能的并发症及其他可供选择的诊疗方法等， 并签署知情同意书。 （3）肿瘤手术应以病理诊断为决定手术方式的依据。根据术中冰冻病理诊断 结果需要调整手术方式的，在手术前要向患者、近亲属、授权委托人充分说明， 征得患方同意并签署知情同意书。,一、病历书写质量评估重点 （二）手术

10、治疗管理,（4）手术前应向患者、近亲属、授权委托人充分说明使用血与血制品的必要 性，使用的风险和利弊及其他可选择方法等。 2对术前履行知情同意有明确的时限要求，并记录。 3知情同意书应由手术医师先签署，然后由患者或近家属、授权委托人签署。,一、病历书写质量评估重点 （二）手术治疗管理,465 手术预防性抗菌药物应用的选择与使用时机符合规范。 外科手术预防使用抗菌药物应当在术前30 分钟至2 小时内，清洁手术用药时间不得超过24 小时。,一、病历书写质量评估重点 （二）手术治疗管理,466 手术的全过程情况和术后注意事项及时、准确地记录在病历中；手术的离体组织必须做病理学检 查，明确术后诊断。

11、4661 按照病历书写基本规 范完成手术记录与术后首次病程记录。 1手术主刀医师在术后 24 小时内完成手术记录（特殊情况下，由一助书写， 主刀签名）。 2参加手术医师在术后即时完成术后首次病程记录。,一、病历书写质量评估重点 （二）手术治疗管理,4662 手术离体组织必须做病 理学检查，明确术后诊断，并记录。 对手术后标本的病理学检查按照规定与流程实施，在病历中有记录。,一、病历书写质量评估重点 （二）手术治疗管理,467 做好患者手术后治疗、观察与护理工作，并记录在相应的医疗文书中。 4671 制定患者术后医疗、护理 和其他服务计划。 1有术后患者管理相关制度与流程。 （1）手术后医嘱必须

12、由手术医师或由手术者授权委托的医师开具。 （2）每位患者手术后的生命指标监测结果记录在病历中。 （3）在术后适当时间，依照患者术后病情再评估结果，拟定术后康复、或再 手术或放化疗等方案。 （4）对特殊治疗、抗菌药物和麻醉镇痛药品按国家有关规定执行。 2相关人员知晓上述制度与流程。,一、病历书写质量评估重点 （二）手术治疗管理,4672 手术后并发症的风险评 估和预防措施到位。 1医务人员熟悉手术后常见并发症。 2手术后并发症的预防措施落实到位。 3对骨关节与脊柱等大型手术、高危手术患者有风险评估、有预防“深静脉 栓塞”、“肺栓塞”的常规与措施。,一、病历书写质量评估重点 （二）手术治疗管理,4

13、682 医院对手术科室有明确 的质量与安全指标，医院 与科室能定期评价，有能 够显示持续改进效果的 记录。（） 1医院对手术科室有明确的质量与安全指标，建立手术质量管理的数据库。 （1）住院重点手术总例数、死亡例数、术后非计划重返再次手术例数 （2）手术后并发症例数。 （3）手术后感染例数（按“手术风险评估表”的要求分类）。 （4）围术期预防性抗菌药的使用。 （5）单病种过程（核心）质量管理的病种。 2定期分析本科室手术质量与安全指标的变化趋势，衡量本科室的手术治疗 能力与质量水平。,一、病历书写质量评估重点 （二）手术治疗管理,4683 有“非计划再次手术” 的监测、原因分析、反 馈、整改和

14、控制体系。（） 1有“非计划再次手术”相关管理制度与流程。 2将控制“非计划再次手术”作为对手术科室质量评价的重要指标。 3把“非计划再次手术”指标作为对手术医师资格评价、再授权的重要依据。 4对临床手术科室医师与护理人员培训。,一、病历书写质量评估重点 （二）手术治疗管理,4.7.2 实行患者麻醉前病情评估制度,制订治疗计划/方案,风险评估结果记录在病历中 1有患者麻醉前病情评估制度，内容包括： （1）明确患者麻醉前病情评估的重点范围。 （2）手术风险评估。 （3）术前麻醉准备。 （4）对临床诊断、拟施行的手术、麻醉方式与麻醉的风险、利弊进行综合评 估。 2有术前讨论制度，对高风险择期手术、

15、新开展手术或麻醉方法，进行麻醉 前讨论。,一、病历书写质量评估重点 （二）手术治疗管理,4.7.2.2 由具有资质和授权的麻醉医师进行麻醉风险评估,制订麻醉计划 1由具有资质和授权的麻醉医师为每一位手术患者制订麻醉计划。 2麻醉计划记录于病历中，包括拟施行的麻醉名称、可能出现的问题与对策 等。 3根据麻醉计划进行麻醉前的各项准备。 4按照计划实施麻醉，变更麻醉方法要有明确的理由，并获得上级医师的指 导和同意，家属知情，记录于病历/麻醉单中。,一、病历书写质量评估重点 （二）手术治疗管理,473 患者麻醉前的知情同意，包括治疗风险、优点及其他可能的选择 1有麻醉前由麻醉医师向患者、近亲属或授权委

16、托人进行知情同意的相关制度。 2向患者、近亲属或授权委托人说明所选的麻醉方案及术后镇痛风险、益处 和其他可供选择的方案。 3签署麻醉知情同意书并存放在病历中。,一、病历书写质量评估重点 （二）手术治疗管理,474 执行手术安全核查，实施麻醉操作的全过程必须记录于病历/麻醉单中。 1按照规定，执行手术安全核查。 2按规定内容书写麻醉单。 3麻醉的全过程在病历/麻醉单上得到充分体现。,一、病历书写质量评估重点 （二）手术治疗管理,4742 有麻醉过程中的意外与 并发症处理规范。 1有麻醉过程中的意外与并发症处理规范与流程。 （1）有及时报告的流程。 （2）处理过程应该得到上级医师的指导。 （3）处理过程记录于病历/麻醉单中。 2麻醉医师对规范和流程的知晓率 100%。 3各项麻醉意外与并发症的预防措施落实到位。,一、病历书写质量评估重点 （二）手术治疗管理,47