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1、急诊病例汇总及经验教训,杭州市一医院急诊科 肖晨,急诊室：医院的窗口，充满故事的地方,急诊科的故事很多，有血、有泪，更多是同事们的辛苦和劳累、甚至是无辜和无奈！,有时候，感觉病人象是一个又一个的陷阱，等着你去踩,醉酒！值得我们的重视,在醉酒状态的掩饰下，许多值得注意的症状体征溜过我们的眼睛，尤其遇到那些不配合、态度野蛮的病人，许多检查和治疗无法进行。因此造成的误诊、漏诊又容易引起医患纠纷,病例集锦,1、一病人酒后骑摩托车，摔倒在路边，被朋友送来，病人喝的很多，恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，无血性物，人很兴奋，烦躁不安，送来的人只说喝多了，来打醒酒针，病人查体不合作，双侧瞳孔等大等圆，直径正常范
2、围，对光反应灵敏，颈部因病人不合作，分不清是抵抗还是不抵抗，其余查体未见异常。容易简单认为酒精中毒，考虑到病人经济，未做其他检查，只给与纳络酮加补液利尿，留观。1h后，病人未见明显好转，查瞳孔仍无改变，此时想起CT检查，结果是颅内出血。 2、“120”送来，大量饮酒后倒在街上，进入诊室后，情绪烦躁，辱骂医护人员拒绝一切治疗，耍酒疯的状态，酒气很浓，来的几个朋友和家属说没事就是喝多了，想简单输液醒酒。此时查体更要仔细耐心，如瞳孔情况，有无病理征。发现右侧颞部有一血肿。CT结果蛛网膜下腔出血。 3、家人送来一个昏睡老年男性，诉喝了一斤多米酒，醉酒了，检查病人时确实闻到很大酒味，看瞳孔反应稍迟钝查巴
3、氏征，左（），右（），考虑中风，建议家属做颅，家属拒绝，只说是醉酒，说医师大惊小怪，遂要求签字后果自负，家人不肯。好说歹说，才终于同意，做完下来，确实是中风：脑出血,老年人特别注意，病史缺漏反应迟钝,老年人就诊不能太信他们的主诉，仔细查体很重要，因为他们反应很慢，无论是疼痛还是实验室检查，老人的反应都比年轻人慢，可能他们的病情已经很重，外在表现得症状却不明显，老年人出现肠梗阻，一定要仔细检查不能排除肿瘤的可能性。,病例集锦,1、63岁老太太，走路时被一电动车撞到，具体撞击部位及着地部位不详，120送来医院后抢救室心电监护示生命体征正常，神志淡漠， 常规行头、胸、腹部CT示颅内血肿，肺挫伤，脾破
4、裂可能，盆腔积血。,所有患者都要仔细的检查，,不放过任何蛛丝马迹 甚至不要轻易相信患者或陪人的叙述事故过程 因为，有人会故意隐瞒真相，尤其是车祸！,病例集锦,1、一个车祸病人醉酒后来诊，所谓的“妻子”拒绝颅脑检查，仅仅要求对症治疗，只要解决酒精中毒的问题，签字后自动出院 后来，患者昏迷了4天才被发现，CT检查，脑出血！ 他家属来找，质问为什么不做颅脑检查？医生问，病历呢？丢了 医生说，有他老婆的签字呀，拒绝做检查呀！ 家属很奇怪的说，什么？老婆？他没有结婚呀，甚至没有女朋友 还好，那天签字的原始备份，拒绝治疗同意书。 后来查证，原先陪来的女的是肇事车主的老婆！ 真是可笑、可悲！ 有时候需要我们
5、火眼金睛来辨别真伪，鉴别身份。,有时，病人的主诉和辅助检查会给人先入为主的印象，但不能凭主观臆断。,病例集锦,1、过分相信腹痛未婚女性的自述。 女性，24岁，未婚，突然右下腹痛3小时，贫血貌，问病史月经期正常，正在月经期，坚决否认性生活史，查体右下腹压痛反跳痛，血象高。急性阑尾炎收入普外科，手术发现为宫外孕 2、男性患者，26岁，车祸伤，X光片示：盆骨粉碎性骨折，右胫腓骨骨折，休克症状，遂急诊抗休克并收入骨科，后来抗休克效果差，渐出现呼吸衰竭，血压进行性下降，腹穿抽得不凝血，为腹腔实质脏器破裂，来不及上手术台死亡。其实这种病人在急诊科应该常规做腹穿的。 3、男性患者，45岁，上腹部疼痛一天就诊
6、，生命体征平稳，但疼痛剧烈，无呼吸困难，腹部无明显体征。既往无任何病史。查心电图示ST段抬高，心肌酶谱偏高，心内科会诊不排外急性心梗，行急诊PTCA，结果在介入手术台上发现左侧气胸。,病例集锦,1、中年男性，因上腹部隐痛来看急诊，即往有胆囊结石病史。查体：腹部没有什么固定压痛，疼痛也不严重，患者自我感觉还可以，医生开了血、尿常规，血生化淀粉酶及腹部超声。因为胆囊结石，老病人，久病成医，认为就是胆囊炎发作，说医生没什么本事，只会做检查，浪费他的钱，坚决不做。医生说现在疼痛部位和以往不同，虽不是很痛，也可能病情有变化，不做就签字吧，他不签。后来很不情愿的去做检查。结果血淀粉酶1500u，胰腺炎。,
7、务必亲自动手，亲自问，刨根问底,我的观点是，别总是只听患者或家属的描述。亲自问、亲自动手、亲力亲为才能抓住根本矛盾，有时候可以发现其实所有的症状其实是很简单的原因造成。而这些容易被忽视，总反射性的想到对症处理。,病例集锦,1、交、接班时，上一班说晚上来个老年患者，好多天没大便，腹胀。家属拒绝各种检查，晚上输液，灌肠也没解决问题。看病人，问病史，好几天没大便。查体发现下腹部饱满胀大，包块都到了脐上了，那不是膀胱吗？ 结果，导尿。问题就这么解决了 2、老年男性患者，因腹痛三天来住院，血常规提示感染，腹部透视提示肠梗阻，给予抗炎、补液、灌肠等 治疗无效，转外科手术备皮时发现原来是腹股沟疝。,思考问题
8、要全面，内外贯通,内科医生不要仅想到内科情况，也要注意外科问题 ，外科不能忽略注意内科情况,病例集锦,1、患者以“晕倒”呼120。家属诉半小时前发现其晕倒在地，大汗淋漓，有冠心病及糖尿病史。查体：血压正常，呼吸稍促，脉搏92次/分，呼之能睁眼，不能应答，痛苦表情，面纹对称，双瞳孔等圆等大，直径约3mm，颈无抵抗，双肺无罗音，心率92/分，闻及早搏，腹软，四肢肌张力低，肌力无法配合检查，巴氏征阴性。当时测血压124/65mmHg，血糖6.1mmol/L。考虑心绞痛或心梗可能，予静滴硝酸甘油后送回医院，检查心电图示：陈旧性下壁心梗。头颅CT无特殊。按心绞痛处理，病人症状无缓解。急查胸片示：胸椎压缩
9、性骨折。,病例集锦,男性患者，54岁，因“上腹部疼痛10余小时”就诊。既往无慢性胃病史，于晨6时突发上腹部疼痛，呈持续性，无恶心呕吐腹 胀发热，在县医院B超示胆囊炎、胆囊息肉，腹部平片未见异常，予以输液后，腹痛缓解，因正值农忙季节，而坚持回家。 后腹痛突然再次加重而来院。查体：上腹部弥漫性压痛，但右上腹较显著，无反跳痛 ，无明显腹肌紧张。当时查血尿淀粉酶、血常规、尿常规等。在开腹部平片申请单时有些犹豫，担心患者刚在县医院检查过不能接受。后来还是坚持自己的判断 腹部平片结果示膈下游离气体。手术证实是胃穿孔。,总 结,体会医学是一门经验性科学，也意味着是一门概率性学科。但个体差异很大，像课本上出现的典型症状体征，诊断疾病的案例不常见。有时撒网式检查有他的好处，能捕到不少漏网之鱼。有时我们确实不能以不象某病，某病可能性不大， 而只做选择性的检查来证实我们的诊断。我们出于好心给病人省钱可能会办坏事，需要检查时就要检查。,谢谢,
