病历书写基本规范20xx

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1、病历书写基本规范20XX篇一：20XX年病历书写规范考试试题20XX年病历书写规范考试试题医师姓名： 科室：总分：一、填空题（每空1分，共30分）：1. 病历书写应遵循（）、（ ）、（ ）、（ ）、（）、（ ）的原则。2. 患者在一次住院期间，有手术也有操作，（），后填写（）。3. 手术记录完成时限：一般在术后（完成，特殊情况下由（4. 手术安全核查记录需有（ ）、（）三方核对，并签字。5. ）完成会诊记录。6. 医疗活动中，患者年满18的（）代为行使。7. ）告知的方式履行告知义务。病历中的告知主要以（）告知为主。8. ）次，主任（副主任）医师每周不少于（9. ）药物；再写（ ）药物；最后写

2、（）药物。10. ）以上，医师注明（ ）时间后即失效。临时医嘱有效时间（ ）次。二、是非题（每题1分，共10分）：1. 病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采取24小时制记录，记录到时。 （）2. 死亡患者家属拒不签署“尸检知情同意书” 时，应在病历中详细记录。 （ ）3. 户口地址指患者户籍登记所在地址，按户口所在地填写。记录至乡镇级即可。 （）4. 首页中的入院时间为患者办理入院手续时的时间，病历中入院记录、出院记录、体温单、首次病程记录等入院时间必须与病案首页上的入院时间相一致。 （）5. 主诉中的时间数字要统一使用阿拉伯数字。 （ ）6. 凡“症状待诊”的诊断，以及出院诊断与入院

3、诊断相差太大时，经治医师应做出“补充诊断”。 （）7. 诊断依据可以书写为“根据病史、症状、体征及辅助检查结果此诊断成立”。 （ ）8. 如患者入院24小时内转科，由接收科室（转入科室）书写完成入院记录。 （）9. （）10. 复诵一遍。抢救结束后，医师应当即如实补记医嘱。 （ ）三、单选题（每题1分，共20分）：1）A. 医嘱离院B. 医嘱转院D.非医嘱离院 E.其它2、主诉的书写要求下列哪项不正确（）A.提示疾病主要属何系统 C.指出发生并发症的可能D.3A.症状及体征的变化C. 每天均应记录一次D.4）A. B.病程记录一般可2-3天记录一次C. D.会诊意见应记录在病历中E.5、下列哪

4、项不是手术同意书中包含的内容（ ）A.术前诊断、手术名称 B.上级医师查房记录C.术中或术后可能出现的并发症、手术风险 D.患者签署意见并签名E.经治医师或术者签名6、问诊正确的是（ ）A. 您心前区痛放射到左肩区吗 B. 你右上腹痛反射到右肩痛吗C. 解大便有里急后重吗 D. 你觉得主要是哪里不适E. 腰痛反射到大腿内侧痛吗7、下列医务人员哪些有审签院外会诊的权利（ ）A. 科主任 B. 经管主治医师C. 副主任医师D. 主任医师E. 住院医师8、首次病程记录的时间要精确到（ ）A. 小时 B. 分钟C. 秒钟 D. 9、死亡病历讨论记录应在多长时间内完成（ ）A. 7天 B. 10天 C.

5、 14天 D. 3天10-14题共用答案：A. 主诉B. 现病史 C. 既往史D. ）11、患者既往有粉尘接触史应记录于（12、患者对青霉素、磺胺过敏应记录于（）13、患者有长期的烟酒嗜好应记录于（ ）14、患者子女健康情况应记录于（15-20题共用答案：A.即刻 B. 6小时内 C. 8小时内 D. 24小时内1516 ）17）18 ）19）20 ）四、多选题（每题2分，共20分）：1、关于首次病程记录的书写要求正确的是（ ）A. 病例特点包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征B. 初步诊断为待查应在待查下面写出临床首先考虑的疾病诊断C. 诊断依据应充分提供支持疾病诊断的有力证据的汇

6、总情况D. 疾病诊断非常明确时（如癌症术后化疗），鉴别诊断可以记录“诊断明确，无需鉴别” E.诊疗计划是根据患者病情即刻需要进行的诊疗措施2、下列关于日常病程记录的书写要求正确的是（）A. 上级医师签名应与病程记录中的查房医师一致。B. 新入院患者应有连续3天的病程记录。C. 对于手术患者，术前1天须有术前小结、手术医师查房记录。D. 中等以上手术应当有术前讨论（应当在手术医嘱下达之前完成）。E. 术后连续33、告知范围：（）A. 病危病重的告知 B. C. 麻醉方式、风险等内容的告知 D. E. 贵重药品、高值耗材的告篇二：20XX年病历书写基本规范考试题目20XX年病历书写基本规范考试试题

7、科室：_姓名：_成绩：_一、 选择题：（每小题1分）1、 日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由 医师书写（ ）A、经治医师 B、实习医师C、试用期医师 D、以上均可2、 书写日常病程记录时，对病情稳定的患者，至少 天记录一次病程记录。（ ）A、1 B、2C、3D、53、主治医师首次查房记录应当于患者入院 小时内完成。（ ）A、24 B、48 C、36 D、724、抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后 小时内据实补记，并加以注明。（ ）A、5 B、6 C、7 D、85、患者20XX年5月28日

8、上午11:00入院，入院后连续三天的病程记录是哪3天？（ ）A、28/29/30B、29/30/31 C、30/31/1 D、29/30/16、死亡病例讨论记录是指在患者死亡 周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。（ ）A、1 B、2 C、3D、47、问诊正确的是（ ）A.您心前区痛放射到左肩区吗 B.你右上腹痛反射到右肩痛吗 C.解大便有里急后重吗D.你觉得主要是哪里不适E腰痛反射到大腿内侧痛吗8、患者对青霉素、磺胺过敏应记录于（ ）A. 主诉 B. 现病史C. 既往史 D. 个人史9、首次病程记录的时间要精确到（ ）A.小时 B.

9、分钟 C.秒钟 D. 不必记录时刻10、有创诊疗操作记录应在造作完成（ ）后书写。A. 1小时 B. 2小时 小时D. 即刻二、 是非题：（每小题1分）1、2、3、4、5、 急诊病历书写就诊时间应当具体到时。（） 病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采取24小时制记录。门诊病历可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔书写。（） 入院记录现病史中对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急（ ） （“”）以示区别。（） 危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后8小时内据实补记，并加以注明。（）6、急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后

10、15分钟内到场。（）7、病危（重）通知书是指因患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者家属告知病情，并由患方签名的医疗文书。（ ）8、医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。需要取消时，应当使用黑色墨水标注“取消”字样并签名。（ ）9、交（接）班记录、转科记录不可代替阶段小结。（ ）10、手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后12小时内完成。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。（ ）11、一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。（ ）12、医疗

11、机构打印病历应当统一纸张、字体、字号及排版格式。打印字迹应清楚易认，符合病历保存期限和复印的要求。（ ）三、 填空题：（每空2分）1、病历书写应当、 、 、 、 、。2、门诊手册封面内容应当包括患者 、 、 、 、等项目。3、首次病程记录的内容包括、（ ）、 等。4、手术安全核查记录应有 、 和 三方核对、确认并签字。5、入院记录辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该 及。6、手术记录应当由 书写，特殊情况下由第一助手书写时，应有 签名。8、既往史内容：包括一般健康状况、疾病史、 、预防接种史、输血史、食

12、物或等。9、医务人员所作的各种有创检查、治疗，病程记录中须有知情同意签字，术后必须书写病程记录。10、病历修改必须错字划双线后注明 和 。11、申请会诊医师应在病程记录中记录 、 。12、各种“知情同意书”按照相应要求签署，除了患方签名外，必须有 。四、简答题：1、出院记录内容包括什么？（9分）2、人体系统包含哪些内容？（9）篇三：最新版病历书写规范第七章 护理文件书写要求护理病历是护理文件的重要组成部分。包括：体温单、医嘱单、手术清点记录单、 护理记录单等。护理病历书写应遵循以下原则。1.符合第一章“病历书写的基本规则和要求”。2.书写内容应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。3.书写应与

13、其他病历资料有机结合，相互统一，避免重复和矛盾。4.护理文件均可采用表格式。5.使用电子病历应按电子病历规范要求。第一节 体 温 单体温单主要用于记录患者的生命体征及有关情况，内容包括患者姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期、住院号（或病案号）、日期、住院天数、手术后天数、脉搏、体温、呼吸、血压、出入量、大便次数、体重、身高、页码等。其书写要求如下：1.使用蓝黑墨水或碳素墨水笔填写眉栏各项、包括：姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期、住院号，数字均使用阿拉伯数字表述。2.住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写“年-月-日”（如：20XX-01-01）。每页体温单的第1日及跨月的第1日需填写

14、“月-日”（如03-01），其余只填写日期。3.使用蓝黑墨水或碳素墨水笔填写“住院天数”，自入院当天起为“1”，连续写至出院；用红笔填写“手术（分娩）后天数”时，以手术（分娩）次日为第1天，依次填写14天为止。若在14天内进行第2次手术，则将第1次手术天数作为分母，第2次手术天数作为分子填写。例：“3/7”，分母7代表第一次手术后7天，分子3代表第二次手术后3天。4.患者入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等时间，用红色笔纵向在4042之间相应时间格内填写；按24小时制，用中文书写，精确到分钟。转入时间由接收科室填写，如“转入 二十时三十分”；死亡时间应当以“死亡 x时x分”的方式表述。5.一般患者每天14:00测体温、脉搏1次。新入院患者每天测量体温、脉搏2次（6:0014:00），连续3天；体温在39（口腔温度）以上者，每4小时测量1次；体温在38者，每日测量4次；体温在者，每日测量3次（6:0014:0018:00）至正常。