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1、痤疮感染的病历模板篇一：一个痤疮病例一个痤疮患者的就诊经历发表者：刘冬梅患者：病情描述（发病时间、主要症状、就诊医院等）：去您那看了之后您配了一些药，但上网查后发现有副作用，没怎么敢吃，后来又因为读书的关系，没时间来看，就用了一些洗面奶之类的，好了一些，但是现在不知道是不是睡觉不好，还是天气热了，额头突然长很多，有白头的那种。 可不可以换其他的药的，我想最近再来看金华市第五医院皮肤科刘冬梅：可以。但你查到的副作用发生率非常低，而且你用药的时间不至于让你发生你担心的副作用的。患者：刘医生，您好！我是那个来看痘痘的。真的很谢谢你，用了您开的药之后原本长在我脸颊的痘痘已经基本上没有了，现在也没有长的
2、趋势。之前的唇炎也是你给看好的，再也没有复发过，真的很谢谢你。只是最近额头上，在用药停了之后又重新长出来了很逗小小的痘痘，你也看到过了，还是那种小小的红红的带一点白的痘痘。这个礼拜三下我也来您那看过，但是忘了问您了，这些痘痘要怎么才能断根啊？我又让你给我配了那个异维酸的。我想让痘痘断根，我要怎么做啊？可不可以回家的时候继续吃你第二次给我配的那个中药和丹参酮？因为暑假的时候我要回家，我怕痘痘又长回来，我知道痘痘是很难根治的。患者：还有那个异维酸我还要不要继续吃，我怕不吃了又会油回来了。患者：还有我现在在家了，不在金华了，我可以在杭州配那个中药么？还有中药是要每天吃还是和以前一样每一次配药的头几天
3、吃啊？或者在给我配一些其他的药可以让我暑假在家里服用的？能不能就写在帖子上？真的很感谢您！我的战痘第一个月恢复的很快金华市第五医院皮肤科刘冬梅：你可以口服泰尔丝同时配合我给你开的中药，中药可以按方子在当地医院抓药的，当痘痘都消失后，泰尔丝改一日一次口服，中药可以停服，半个月后可以停服泰尔丝。发表于：20XX-06-25 09:50篇二：病历模板姓名：赵保珠骨三科住院号：00422692入 院 记 录 姓名：赵保珠出生地：巨野县夏官屯镇付庄 性别：男 职业：农民年龄：62岁 入院时间：20XX-01-23,16:50 民族：汉族记录时间：20XX-01-23,18:50 婚姻：已婚病史陈述者：患
4、者本人现病史：患者诉于1小时前被机动车撞伤，伤后感头疼头晕，左下肢疼痛，无恶心呕吐，无心慌不适，遂到我院就诊，门诊行X线片示：左膝关节骨质未见明显改变，颅脑CT未见明显异常。为求进一步治疗，门诊以“下肢外伤”收入院，患者一般状况良好，神志清，既往史：平素体健，否认肝炎及结核病史,无重大外伤手术史,主诉：外伤后头疼头晕伴左下肢疼痛1小时余。精神可，大小便正常。无药物过敏史。 个人史：出生于本地，无外地久居住史,无不良嗜好。 家族史：否认家族中遗传病及传染病病史。O 体 格 检 查患者老年男性，发育正常，营养中等，神志清楚，精神可，被动体位，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染及出血点，浅表淋巴结未触及肿
5、大。头颅无畸形，头部触及一约3*4cm肿物，眼睑无水肿、充血及苍白，双瞳孔等大等圆，对光反应灵敏。颈无抵抗，气管居中，甲T:76次/分R:19次/分Bp:120/60mmHg姓名：赵保珠骨三科住院号：00422692状腺无肿大，无颈静脉怒张。胸廓对称，无压疼，双侧呼吸动度相等，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，无异常心尖搏动。心音有力，心率76次/分，律齐，各瓣膜听诊未闻及病理性杂音。腹平坦，未见肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张；腹肌软无压疼，肝脾肋下未及，肝脾区无压疼，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。外生殖器及肛门未见明显异常。脊柱及四肢见专科情况。腹壁反射存在，膝跟腱专科查体：患者神志
6、清，精神可，双瞳孔等大等圆，直径约3mm对光反应灵敏，左小腿有明显皮下淤血斑，青紫，压疼，未触及反射存在，巴宾斯基征、脑膜刺激征阴性。骨擦音及骨擦感，皮肤浅感觉正常，余肢体未见明显异常。 20XX-01-23 X线片示：左膝关节骨质未见明显改变（巨野县人民医20XX-01-23 颅脑CT示：颅脑CT未见明显异常。（巨野县人民医院， 辅 助 检 查院，20XX0123102）20XX0123086） 头皮血肿初步诊断：左下肢软组织损伤签名：姓名：赵保珠骨三科住院号：0042269220XX-01-23,19:00首次病程记录1.患者男性，因“外伤后头疼头晕伴左下肢疼痛1小时余”入院。2. 患者诉
7、于1小时前被机动车撞伤，伤后感头疼头晕，左下3.外科查体：患者神志清，精神可，双瞳孔等大等圆，直径约3mm对光反应灵敏，左小腿有明显皮下淤血斑，青紫，压疼，未4.辅助检查：X线片示：左膝关节骨质未见明显改变颅脑CT病 程 记 录 病例特点： 肢疼痛，无恶心呕吐，无心慌不适，遂到我院就诊。 触及骨擦音及骨擦感，皮肤浅感觉正常，余肢体未见明显异常。示：颅脑CT未见明显异常。初步诊断：左下肢软组织损伤，头皮血肿2. 患者神志清，精神可，双瞳孔等大等圆，直径约3mm对光反应灵敏，左小腿有明显皮下淤血斑，青紫，压疼，未触及骨擦音3.辅助检查：X线片示：左膝关节骨质未见明显改变颅脑CT 诊断依据：1. 外
8、伤后头疼头晕伴左下肢疼痛1小时余。 及骨擦感，皮肤浅感觉正常，余肢体未见明显异常。示：颅脑CT未见明显异常。 诊疗计划：1.完善实验室及辅助检查 鉴别诊断：诊断尚不完全，有待于进一步鉴别，完善诊断。2.抗感染及对症支持治疗.姓名：赵保珠骨三科住院号：004226923.功能锻炼. 李金洲主治医师看过病人 ,同意上述诊疗计划。 签名: 神志清，精神可，双瞳孔等大等圆，直径约3mm对光反应灵敏，左小腿有明显皮下淤血斑，青紫，压疼，未触及骨擦音及骨擦感，皮肤浅感觉正常，余肢体未见明显异常。明确外伤史，结合查体及辅助检查，同意现有诊断及治疗方案,但同时加强对患者病情观察,，以防止各种迟发性疾病发生。患
9、者病情稳定，诉有头痛、头晕、耳鸣，左下肢肌力较低，行走不稳，神志清，精神可,饮食睡眠可,大小便正常,无发热.余查体同前。患者未诉有头痛、头晕，无恶心、呕吐，无心慌、胸闷不适。嘱患者继续卧床休息,加强患肢功能恢复锻炼，余治疗同前,注意患者病 签字： 患者病情稳定，仍有头痛、头晕、行走不稳症状，余未诉明显不适，神志清，精神可,饮食睡眠可,大小便正常。继续密切观察病情20XX-01-24,10:00 王丰爱副主任医师查房记录 20XX-01-25，09:00李金洲主治医师查房记录情变化。 20XX-01-26,08:30变化并给予相关对症处理，治疗同前。姓名：赵保珠骨三科住院号：00422692签名
10、： 患者因外伤后头疼头晕伴左下肢疼痛1小时余入院。入院后完善相关检查，患者现仍有头痛、头晕症状，左下肢肌力较低，昨日复查颅脑CT示：右枕部有一软化灶，与此次外伤关系不大，建议患者继续住院观察治疗。今日患者及家属要求出院，出院后可能出现软组织感染，头痛、头晕症状加重，头皮血肿不完全吸收或进一步增大，肌力下降或持续不恢复等。均向患者及家属讲明，劝阻无效，患者及20XX-01-28,14：00 出院小结家属愿承担一切后果。 签名:篇三：病历模板首次病程记录病史特点：患者张XX，女，53岁，有色金属合金厂退休工人，因“左侧乳房肿块5月”为主诉入院。1、患者为中老年女性，53岁，病程长，起病缓。2、患者
11、自行发现左乳房肿块，5月来，肿块由约1cm大小增大至约3cm大小，曾在社区医院口服“逍遥丸”等治疗无效，即来我院。门诊行钼靶及B超均提示左乳肿块恶变可能，故收入我科。既往有“高血压”病史5年，血压波动于148-120/95-80mmHg之间，间断服用“氨氯地平片 5mg qd”,血压控制尚可。3、查体：T ，P 80次/分，R 20次/分，BP138/95mmHg，神清查合，发育正常，自主体位，心肺腹检查未发现明显异常体征。左腋下可触及三枚肿大淋巴结，最大的约11cm，无压痛，无粘连及融合，活动尚可。右腋下及双侧锁骨上淋巴未扪及。双乳发育良好，右乳房略小于左乳房，左乳房外上象限略隆起，该处皮肤
12、轻度“橘皮样”改变，未见局限性凹陷。左乳头偏向左上方，未见乳头内陷。外上象限可触及一约543cm肿块，无触痛，表面不光滑，界限不清，与皮肤轻度粘连，活动欠佳。双乳无红肿，无乳头溢液。4、辅查：血常规 WBC7109/L，N70%，L30%。钼靶片及B超均提示在左乳房外上象限肿块、以恶变可能性大。胸片及肝脏B超无异常发现。拟诊讨论：初步诊断：1、左侧乳腺癌？诊断依据：（1）患者53岁，处于乳腺癌的发病高峰期（45-55岁）；（2）左乳无痛性肿块进行性增大，口服“逍遥丸”等治疗无效 ；（3）左乳头抬高，左乳外上象限可触及较大肿块，约543cm，无压痛，表面不光滑，界限不清，与皮肤轻度粘连，活动欠佳
13、，相应皮肤轻度“橘皮样”改变，同侧腋窝可扪及三枚肿大淋巴结，最大的约11cm。（4）钼靶及B超均提示左乳肿块恶变可能。鉴别诊断：（1）乳房纤维腺瘤：常见于青年妇女，很少发生在绝经后。肿块与皮肤和周围组织无粘连，易推动，生长缓慢，可多年无变化。与本患者体征不相符合。（2）乳管内乳头状瘤：本病多见于中年妇女，轻压乳房后乳头有血性液体溢出，一般扪不到肿块，有癌变可能。此患者无乳头溢液史，不支持此诊断。（3）乳腺囊性增生病：多见于2540岁经期女性，经期前乳房有胀痛。肿块呈结节状，大小不一，质韧而不硬，与皮肤和深部组织无粘连。该患者情况都不支持。（4）乳房结核：比较少见，早期与乳癌不易鉴别。可做穿刺病
14、理学检查来确定。从患者的病史和体检结果来看，诊断该病无依据。2、高血压病 1级 低危诊断依据：（1）既往有高血压病史5年，血压持续升高，舒张压最高148mmHg，大于140mmHg，收缩压最高95mmHg，大于90mmHg；（2）患者为53岁女性，无其他危险因素及并发症。鉴别诊断：继发性高血压病：继发性高血压病发病年龄较早，多见于40岁以前，血压增高明显，有明显的伴随症状，常规降压药治疗效果不好。该患者情况与之不符，且无肾脏、内分泌等疾病，不支持该诊断。诊疗计划：1、进一步完善二便常规，肝肾功能，电解质，凝血象。心电图，胸片，腹部B超等相关检查。2、口服氨氯地平5mg qd，监测血压Bid。3
15、、粗针穿刺，明确病理诊断后再行下一步诊疗计划。医生签名：日常病程记录示例 10:00患者无不适主诉，精神食欲好，两便无明显异常，睡眠佳。BP128/85mmHg，左乳粗针穿刺点无出血及红肿。粗针穿刺病理报告：左乳浸润性导管癌。上级医师讨论后认为患者诊断乳腺癌明确，结合乳腺B超、钼靶、胸片及腹部B超等，目前诊断及分期为：左侧乳腺浸润性导管癌 T2N1M0 IIB期，有手术指征，建议行手术治疗。向患者及其家属详细介绍病情及手术相关事宜后，表示理解，并签字同意行手术治疗。积极完善术前准备，择期手术治疗。医生签名：第一次责任医师查房记录示例20XX-12-06 11:30XX责任医师查房记录XX责任医师今日查房，听取病史汇报、详细询问病史并仔细查体后指出：1.患者张XX，65岁老年男性，病程长，起病缓。2.以“咳嗽、胸痛2月，痰中带血10天”为主诉入院，病史无补充，目前主要存在咳嗽、痰血、喘累症状。3.今日查体：生命体征平稳，精神状况较差，左肺呼吸音低，未闻及确切干湿啰音，右肺呼吸音增粗，右下肺可闻及少许细湿罗音。4.辅助检查：胸部增强CT（
