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1、自费药品告知制度篇一：关于在医保患者中控制个人自费药品的规定关于在医保患者中控制个人自费药品的规定为更好地为医保患者服务，努力做到医保中心放心、患者满意，根据有关规定，我院住院的医保病人个人自费药品费用占总药品费用的比例需控制在5%以下，特制定以下规定：一、设立医保监督员，负责医保病人日常用药管理。医院指定*（主任药师）为医保监督员，负责检查、督导科室医保患者在院期间的就诊情况及用药情况，对治疗过程中存在的问题及时与经管医生沟通解决，把握医保操作程序和尺度，相互探讨在治疗过程中出现的问题和解决办法，避免增加患者的不合理负担。二、使用。因病情需要需使用自费药品时，经管医生应对药品价格、适应症及临
2、床需要等事宜向患者作出详细说明后，请患者签字确认后方可用药。大额自费药品还须请示医保监督员并征得其同意后方可使用。三、加强各级质控。为了做到合理治疗、合理用药，科室主任每两周一次、医务科每月一次对医保患者病历审核评估，检查病历中治疗及用药情况。在保证医疗治疗的前提下，避免出现过度治疗、过度用药，维护参保患者的利益。认真执行临床医生合理用药等制度，保障临床用药的科学性、合理性，不断提高医疗水平，使医保工作走上更加科学、规范的轨道。四、为严肃纪律，对违反上述规定，一经发现，扣当事人一月奖金并向全院通报批评，三次以上违规无条件辞退。篇二：住院患者自费药品知情同意书寺头镇卫生院新农村合作医疗患者 使用
3、自费药品诊疗项目知情同意书患者姓名性别年龄 科室床号住院号 患者住址联系电话 入院诊断：目前诊断：本人属于新农合对象，现因患病在 科诊治，因疾病诊治需要，目前使用以下自费药品治疗。我已被告知如下情况：1、使用上述自费药品/自费项目时因为疾病诊治需要，而该药品/项目未列入新农合目录，且暂无其他新农合药品/项目可替代。2、该药品/项目的费用不在新农合支付范围内，须病人自理。3、使用该药品/项目有可能使诊断更加明确或病情改善，但也有可能达不到预期目的。医务人员未对本人做出效果方面的承诺。4、使用该药品/项目在少数病人有可能出现一定的副作用或并发症。综上所述，我同意使用 患者/法定监护人/委托代理人签名：日期：年 月 日 时 分使用自费药品和医用耗材告知同意书篇三：自费药物使用告知书自费药物使用告知书_病员家属：该病员因疾病原因需要使用部分自费药物，费用不得报销。为保证医疗质量和医疗安全，对于住院病人使用自费药物者，一律到院内药房或本院自费药房购买，不得自带药物。所有自费药物凭发票经护士确认后方可使用。谢谢您的配合。患者家属知晓以上情况，同意使用自费药物并认同上述规定，签字：_ 关系：_ 谈话医师：_日期：_年_月_日
