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1、疼痛管理小组为了使患者成为临床医疗、护理和社会医疗保障工作的中心，得到高质量和舒适的服务，提倡建立一种人性化的医疗制度，即在无痛的条件下从事各种医疗和护理工作。患者自控镇痛（Patient Controlled Analgesia， PCA）是指患者根据自己的疼痛情况，按需按压镇痛泵的启动键，通过由计算机控制的微量泵向体内注射设定量的镇痛药物，使患者达到良好的镇痛效果，弥补了以前单一的镇痛方法和忽视每个患者存在的个体差异，并解决了以往难以维持镇痛药的血药浓度稳定等问题。但由于护理人员知识结构不合理，镇痛方式不全面，镇痛期间观察指导不足，使患者对PCA 的认识不到位，自身对镇痛泵的使用不当，出现
2、恶心、呕吐、过度镇静等不良反应。疼痛管理小组（acute pain service，APS）是通过团队运作，对急性疼痛，尤其是对手术后患者、产妇或其他急性疼痛患者的疼痛治疗进行管理使手术后疼痛的患者得到统一和高效以及全程的有效管理。实施以护士为基础、麻醉医师为督导的术后疼痛管理模式。该模式基于以下观点：术后疼痛管理是需要多学科的互相协作，包括外科医师、麻醉医师、临床药师、护士的共同努力，其中护士扮演着极其重要的作用。一管理模式：以护士为基础，以麻醉医师为督导，由临床医师、 临床药师参与的疼痛管理模式（NBAS-APS）。二试点科室：普外1科、普外2科、骨外1科、骨外2科四个病区。团队：麻醉医师
3、数名 临床药师1名（王金萍）外科医师一科一名4个试点科室全体护士；麻醉科、护理部进行质量监督、控制三任务和作用：1.建立临床镇痛规范和指南。2.指导术后镇痛的实施（如PCA）。3.教育和培训相关人员。4.坚持每日查房（daily round）。5.监测镇痛治疗效果及相关副作用护。四意义：1.医院的医疗资源能更好整合和利用。2.规范化的术后镇痛、无痛检查和治疗可取得较好的社会效益。3.麻醉科可以以最少人力发挥最大作用。4.选择个体化镇痛方案，使副作用减到最少 ，预防并发症，使病人满意。五APS的组建和各级人员职责：麻醉科主任任组长，成员有麻醉科医生、临床药师和病房护士。1.APS组长职责：全面负
4、责APS的管理，协调各科室间的关系，针对外科不同专业提出个体化多模式术后镇痛方案，组织各级人员培训工作，处理疼痛治疗中的纠纷和相关问题。2.麻醉科医生职责： （1）评估病人后制定个性化的镇痛方案，配置镇痛药，设置参数，选择合适的给药途径。 （2）介绍镇痛的方式和可能的副作用并签字。 （3）向病房护士交代病人有关镇痛情况。 （4）接受护士或治疗小组医生汇报或会诊申请，协助处理镇痛并发症。 （5）术后镇痛随访，参与每天2次的病房疼痛查房，对术后患者出现的镇痛不全、不良反应进行处理。（6）负责镇痛相关的培训工作。3.病房护士职责：（1）监测镇痛情况和并发症，协助麻醉医生做好病人及家属宣教。（2）按时
5、检查静脉/硬膜外穿刺部位有无异常，管道是否通畅，固定是否妥当，连接处有无松脱；镇痛泵上的标识是否完整清晰。 （3）评估病人的感知行为及生理反应，尤其是重要生命体征。 （4）评估病人疼痛程度和不良反应，负责及时与麻醉科医生或治疗小组医生联系。 （5）每班护士须有12人掌握镇痛泵的使用技术，能及时排除常见的故障。 （6）镇痛结束，自行撤除静脉镇痛泵并通知麻醉科医生。（7）硬膜外镇痛时，严密观察，有问题应及时向麻醉科医生汇报。（8）为本护理单元的护士进行疼痛知识培训和临床指导。（9）汇总上报本单元术后急性疼痛的相关问题。4.患者分管医生职责： （1）评估病人的疼痛情况，如出现疼痛控制不理想或出现过度
6、镇静、呼吸抑制等并发症时，及时联系麻醉科会诊。 （2）在麻醉科医生不能及时会诊时，根据病人具体情况独立或通过电话和麻醉科医生协商提出解决方案。（3）术前没有申请使用镇痛泵的患者，术后需要使用镇痛泵实施镇痛治疗时，由主管医生申请麻醉科医生会诊。（4）术后如果需要继续使用镇痛泵的患者，由主管医生申请麻醉科医生会诊。5.APS临床药师职责（1）审核镇痛药物处方。（2）参与麻醉药品管理工作。（3）参与治疗方案的制定。（4）参与疑难病例的会诊及讨论。（5）参与患者的用药教育。六管理制度：1. 术后疼痛病人管理工作流程：（1）病人返回病房后护士首先与麻醉医师严格交接班，了解手术方式、麻醉方法、PCA泵药物
7、配比情况、锁定时间、PCA泵开放情况。（2）麻醉医师与护士告知病人及家属镇痛泵使用注意事项：严禁碰撞、挂起、坠地，一旦发生立即与护士联系；起床活动时镇痛泵低于穿刺部位；不要频繁按压镇痛泵上的追加药物剂量按钮。（3）护士应当及时查看报警信号提示的异常情况如输药导管堵塞、按钮失灵、电源不足、电脑程序设置错误、每小时用药超过预设剂量、输注系统有空气等，及时报告麻醉医生进行处理。（4）评估病人麻醉恢复情况、疼痛强度，疼痛为中度时可按压镇痛泵追加镇痛药，观察镇痛效果，如效果不佳可与麻醉师联系。2.建立每日两次查房制度：麻醉科医生实行24小时值班制，值连班的医师日间负责上午的疼痛查房，不负责当日白班的常规
8、手术麻醉工作，夜班医师负责下午的疼痛查房及夜间急诊手术麻醉和接听APS会诊电话。主要了解镇痛泵的安置情况，询问和观察患者术后镇痛的效果，详细填写好随访表的各项内容，每次随访时应有家属签字。如随访时发现镇痛效果不佳和出现并发症时，应及时与麻醉医师联系，并配合麻醉医师进行相应的处理，同时术后镇痛一定要做到有始有终。病房护士负责对实施PCA自控镇痛的患者每天查房两次，从术日当天查至术后2天。疼痛查房时，认真填写镇痛记录，包括患者的一般情况、镇痛方式、镇痛泵内药物、给药参数，查房时患者的用量、按压次数和给药次数，患者的VAS静息评分和运动评分、镇静评分以及术后镇痛的不良反应等，同时建立患者疼痛档案。定
9、期总结分析，不断提高急性疼痛管理水平。镇痛结束后，对患者满意度进行调查并统计。3.评估和宣教制度：麻醉科医师应与相关科室医护人员合作，在术前由宣教人员对病人及其家属进行镇痛治疗的知识普及；麻醉科医生访视时对现有的镇痛方式及使用形式、优势及其可能出现的副反应进行解释和签字，帮助病人消除顾虑并选择个体化的镇痛方式。对镇痛不全的分析原因，做好解释工作并妥善处理。给病人对术后镇痛以更多的了解，取得病人的配合。4.培训制度：医护人员进行疼痛管理知识的培训，包括疼痛的评估、自控镇痛以及各种神经阻滞治疗技术等，尤其是术后镇痛的新观点和新方法；承认患者对疼痛有接受处理的权利；判定医护人员评估、控制疼痛的能力。
10、病区护士对患者进行疼痛认知与态度的评估并进行疼痛知识的健康教育。5.保障各项管理制度的落实：（1）严格查对制度。强化护理人员责任感，护理操作中严格“三查七对”。（2）严格交接班制度。加强镇痛泵使用中的管理，病人术毕回病房，责任护士要与麻醉医师当面交接，并进行班班床旁交接，确保镇痛泵输注系统通畅。检查每例病人镇痛泵是否正常输注、药液的剩余剂量输注部位有无红、肿、皮肤过敏、出血、渗液、针头脱落等情况，在登记表上准确记录。定时查看导管接头是否固定牢固，有无脱落，导管有无扭曲或移动而损伤皮肤。（3）严密监测病人，警惕镇痛泵治疗期间病人并发症的发生。使用前详细向病人说明方法、操作原理和注意事项，取得病人
11、的配合。告知病人勿随意调节镇痛泵上的按钮，出现疼痛时遵医嘱进行调节，出现并发症应及时分析原因，认真检查镇痛泵各项参数及输注程序。6.严格掌握镇痛泵使用适应症，征得患者或家属同意并掌握使用方法后方可使用。 适宜使用的患者有： （1）手术范围广、时间长的病人，如各科的癌根治手术、头颈胸腹部联合手术。 （2）开胸、开腹且切口较长的手术病人。这类病人常需停留的胸腔引流管、胃管，也加重其疼痛的程度。（3）泌尿科前列腺电切术后的病人。使用术后镇痛泵有利于缓解前列腺痉挛，减少出血。 （4）骨科大手术病人。 （5）部分腹腔镜手术病人。 （6）有高血压或冠心病病史的手术病人。（7）敏感的女性病人。老年病人和小儿
12、对疼痛的反应较迟钝，而年轻女性往往比较敏感。（8）有强烈要求的病人。禁忌使用的患者有：（1）对治疗概念不理解的病人。（2）六岁以下的儿童。（3）七十岁以上的老人禁用静脉镇痛泵。（4）睡眠性呼吸暂停患者。（5）有药物成瘾史的病人。（6）觉醒障碍的患者。（7）循环功能不稳定或低血容量状态。（8）精神异常。（9）严重器官功能衰竭者如心衰、肾衰和肝功能衰竭患者。（110）缺乏训练有素的医护人员。术后疼痛的管理 一疼痛管理小组人员接受疼痛管理方面的培训，主要内容包括： 1.疼痛的定义、分类。2.疼痛评估及记录。3.止痛药药理学知识。4.多模式镇痛的原则和方法。5.成瘾、耐药、生理性依赖的区别。6.治疗相
13、关并发症的诊断和处理。7.对患者的疼痛教育。8.掌握镇痛泵相关的操作。二疼痛强度评分法：1.目的：评估疼痛的性质和程度；帮助制定镇痛方案；评价镇痛治疗的效果。2.方法：视觉模拟评分法(Visual Analogue Scalce, VAS)：在纸上面划一条10 cm的横线，横线的一端为0，表示无痛；另一端为10，表示剧痛；中间部分表示不同程度的疼痛。让病人根据自我感觉在横线上划一记号，表示疼痛的程度。 数字等级评定量表(NumericalRatingScale,NRS)：用010数字的刻度标示出不同程度的疼痛强度等级，“0”为无痛，“10”为最剧烈疼痛，4以下为轻度痛（疼痛不影响睡眠），47为
14、中度痛，7以上为重度痛（疼痛导致不能睡眠或从睡眠中痛醒）。 描述性标尺法：在下列6个词语中选择一个代表疼痛程度：无疼痛：轻微疼痛; 中度疼痛；中重度疼痛；重度疼痛；想象中最剧烈的疼痛。脸谱标尺法：从左到右6张脸谱分别是：很愉快的笑脸；微微笑的脸；有些不舒服；更多些不舒服；想哭；痛到相流眼泪大哭。选出一张最能代表疼痛感觉的脸谱。二镇静程度评估：1.目的：评估接受镇痛治疗患者阿片类药物有无过量，早期监测患者是否发生了呼吸抑制。2.方法及步骤：见附表附表：接受阿片类药物镇痛疗法的患者镇静程度评估步骤项目操作步骤解释和注意点确定评估对象所有接受阿片类药物镇痛疗法的患者镇静程度评估使用LOS评分标准评估
15、患者的镇静程度。LOS评分标准：0：清醒，反应敏捷1：有些昏昏欲睡，但容易唤醒S：入睡状态2：频繁发生昏昏欲睡，容易唤醒，但不能持续处于觉醒状态（如患者在交谈过程中入睡）3：难以唤醒，不能处于觉醒状态评估睡眠中患者的镇静程度时，往往并不需要将患者完全唤醒。如在进行血压、脉搏测量或巡视病房时，轻声呼唤患者的姓名，并观察患者的反应。若患者睁开眼睛，或翻个身，呼吸的频率及幅度都正常，那意味着患者处于正常人入睡状态。LOS 2，呼吸频率8次/分1 联系急性疼痛管理小组（acute pain service，APS），结合病人术后疼痛情况暂时停用阿片类药物；或降低阿片类药物的剂量，如停止持续背景输注、减小病人自控给药剂量、延长给药时间、减小小时限量。2 联系经管医生以排除是否存在其他能引起病人意识状态改变的病因。3 若同时应用其他能够产生镇静安眠效应的药物，应停用或减少此类药物的用量。4 给氧，同时行氧饱和度监测
