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1、一、造气空喷塔防爆板炸裂事故(一)、事故经过：2008年2月2日，供气车间计划对1#恩德炉第一空喷塔防爆板外侧短节260mm处焊接一片DN500法兰，再增加一片防爆板以防止防爆板因长期腐蚀而突然炸裂。车间根据动火作业要求制定施工方案，并按程序逐级审批，落实各项安全措施。准备工作就绪后于14：00左右，维修工按方案要求拆除防爆板外侧短节盲板，没发现防爆板有异常现象。14：30时电焊工确认各项安全措施已经落实（地面地沟通入蒸汽，消防蒸汽接到防爆板处，防爆板外侧加入保温棉，监护人到位），并经车间主任同意后开始施焊，当法兰短节仅剩2公分就完成焊接作业时，防爆板突然裂开，大量煤气与焊接部位接触发生着火事
2、故。工段长立即组织人员，封1#恩德炉系统水封、闷炉、向炉内通入蒸汽、氮气进行置换处理，18：30时左右更换新防爆板后，重新启炉转入正常生产。（二）、原因分析：1、防爆板腐蚀严重，并有溢水现象，本身强度下降，是发生这起事故的主要原因。2、车间在制定方案时考虑不周，对防爆板腐蚀程度预测不足，另外，在短节外侧盲板拆除后，没有对防爆板详细检查、确认是否可以实施焊接。3、安环科对作业部位没有进行认真排查，监管不到位。（三）、预防措施：1、定期对防爆板进行更换，并做好记录。2、防爆板内侧加垫防止水冲刷，找机会将防爆板孔上移至合适位置。3、防爆板检修平台加大。二、1#冷渣机爆鸣事故的通报（一）、事故经过：2
3、008年6月12日凌晨1：30时左右，1#炉102贮灰槽料位高限，准备向104贮灰槽倒灰，停止2#排灰机，开102闸板阀，开均压阀。在倒灰过程中，冷渣机发生爆鸣。下灰操作工立即到冷渣机现场，发现冷渣机出料口护罩爆开，冷渣机软水入口连接处泄漏。值班长立即组织人员把冷渣机软水入口阀门关闭，载近路阀，甩开冷渣机冷却系统。同时通知维修工、工段长、车间主任到场进行处理，7：30时，冷渣机恢复正常。（二）、事故原因：1、开102闸板阀前没有严格按照冷渣机操作规程开氮气阀进行置换，煤气窜入104贮灰槽进入冷渣机是导致冷渣机爆鸣的主要原因。2、当煤气进入冷渣机时，冷渣机本身没彻底的安全防爆措施。车间对该处长期
4、存在的安全隐患也没有积极想办法解决，也是导致该事故的重要原因。3、尽管车间编制了冷渣机安全操作规程，也向岗位员工进行了传达学习，但仍发生了该事故。说明车间在管理上存在薄弱环节，没有切实将安全规程落实到现场。也是导致该事故的重要原因之一。（三）、预防措施：1、在排灰过程中要严格按照冷渣机安全操作规程进行操作，避免大量煤气窜入冷渣机。2、原冷渣机氮气置换管线32改为57管，保证冷渣机内微正压操作,防止空气进入冷渣机。3、冷渣机出口端盖分别安装一块防爆板。4、车间组织重新对冷渣机安全操作规程进行学习。二、气柜入口水封堵塞事故（一）、事故经过：2008年7月30日8：25时，中控岗位发现恩德两套系统压
5、力上涨，气柜前压力点PI255最高涨至9.8Kpa,随即压力下降，气柜高度最低降至7.4米。两套系统水封被冲破，班长立即通知工段长组织处理，打开气柜倒淋外侧排水阀，将水排掉。8：50时，生产恢复正常。（二）、事故原因：车间组织操作人员对该事故进行了分析：1、冲洗气柜入口水封时，煤灰将溢流管堵住导致冲洗水无法排出而形成水封。这是发生该事故的直接原因。2、下灰主操冲洗气柜时没有坚守现场,致使倒淋管堵不能够及时发现，违反了“关于气柜入口水封冲洗规定”，且在未接班的情况下进行操作。因此违章操作是造成该事故发生的主要原因。3、恩德班长对下属管理不到位，对下属气柜入口水封冲洗工作长期缺乏有效的监督，是造成
6、该事故的重要原因。4、下灰岗位操作工和恩德班长中有多人对“关于气柜入口水封冲洗规定”不清楚，且下灰岗位的该规定已丢失。说明长期以来恩德班长对此冲洗操作没有严格执行冲洗规定，工段长对此管理薄弱环节没有有效监管。说明管理上存在死角。这是导致该事故的根本原因。（三）、事故危害1、由于气柜入口水封堵塞，会造成恩德系统压力升高，冲破水封跑气，易发生煤气中毒、起火等安全事故，同时造成有效气的浪费。2、由于煤气不能及时补入气柜，使气柜降低，轻则系统减量生产，一旦发现、处理不及时，造成气柜抽空，引发爆炸等严重的安全事故。（四）、预防措施：1、冲洗气柜水封时，严格按照气柜水封冲洗规定提前通知班长和中控人员，并且
7、在冲洗现场不准离开，与中控人员时刻保持联系。冲洗完毕各倒淋溢流正常，冲洗水阀微开后方可离开。每个白班至少一次，值班长在现场监督冲洗，反复两次，并将冲洗结果记录在交接班本上。2、工段长对恩德各岗位的各类操作规定、规程进行重新整理、下发、组织学习。对于下灰岗位环境差的实际情况，对长期具有管理意义的文件进行压膜处理。3、班长组织本班人员对该事故通报进行分析、学习，查找自身不足。三、造气停炉未严格执行操作规程的通报（一）、事故经过：2008年10月1日，4：30时2#炉1#供煤机因卡住跳车。7：04时，经公司同意计划临时短停处理。短停后从上喷嘴加低压蒸汽，对炉膛进行置换。7：40时，打开上喷低压氮气阀
8、进行置换。8：23时，置换合格后启动引风机，1#供煤机抽出绞笼进行处理。8：45时，启2#炉。（二）、原因分析：整个停车置换过程存在安全上的隐患。经公司领导组织分析，对照原停车置换操作规程，有以下几点重大不足：1、恩德公司提供操作规程中，有关临时停炉操作法和完全停炉操作法中均明确要求先通入安全气置换，完全停炉时，安全气和蒸汽可同时通入置换。而此次停炉置换时,只加蒸汽而未通氮气，原因有二：因其以前有过类似操作，犯了经验主义错误；对原操作规程没有深刻理解,没有认清“只加蒸汽置换有可能引起不安全状态，同时不利于动火取样分析。”2、置换过程中，安环科现场人员曾提出加氮气置换，工段长没有引起高度重视。3
9、、停炉时，技术科科长在场未能要求正确执行操作规程，单纯用蒸汽置换2#炉系统，造成引风机前负压置换不彻底，对生产安全隐患负有监督不到位的责任。（三）、预防措施：1、1#、2#炉低压氮气总管各配制中压置换氮气管线。2、重新整理“恩德炉停车置换操作规程”，并组织相关人员学习。四、恩德中压串低压减压阀故障引发的事故（一）、事故经过：2008年6月2日零点班，外送蒸汽冷凝液碱度、电导率超高不符合味精用汽指标，延误外送蒸汽时间。（二）、原因分析：1、恩德低压废锅零点班由于中串低减压阀定位器脱落，蒸汽压力波动。2、岗位操作对自调阀突发故障后的现场操作处理能力欠缺，使汽包液位大幅度波动，1#汽包液位超出高限1
10、00%、2#废锅液位最高达90%，超出正常控制指标，引起蒸汽带水，使蒸汽冷凝液碱度、电导超高。（三）、事故危害：液位过高，造成蒸汽带水，影响水质，容易对管道造成液击。事故b、（一）、事故经过：2009年1月19日18：42时，恩德中串低减压阀因阀杆整体转动造成反馈杆脱落,造成中压蒸汽压力降低，低压蒸汽压力升高，变换一氧化碳超高，切气，影响3.5台时。（二）、原因分析:1、恩德岗位操作，在中串低减压自调阀出现故障后的现场处理能力太低，在发现问题后不知如何处理，以致延误时间，导致中压蒸汽压力降低，变换蒸汽补不进去，一氧化碳超高。2、仪表对设备巡检不到位，未能及时发现设备存在的隐患。本阀杆已经出现过
11、同样的故障，未能做出预防措施。(三)、事故危害:1、中压蒸汽压力降低，使变换系统蒸汽补加困难，变换出口一氧化碳超高，如发现不及时，会造成甲烷化触媒超温。2、如果中压蒸汽压力过低，低于变换系统压力，发现、调节不及时，则变换气倒入蒸汽系统，引发安全事故。(四)、预防措施：1、车间、工段加强岗位操作现场操作能力的锻炼及培训。2、针对此事故，为保证再出现类似事故时，岗位操作能够及时有效进行处理，不影响生产运行，要求各车间将本车间所有自调阀出现阀门全开、全关、卡住时的现象、危害及处理编制预案，让操作工都有深刻的认识，并有意识的在正常操作期间进行演练。3、电仪车间对全厂自调阀进行排查，并做出防止转轴或防反
12、馈杆脱落的相应措施，滑动或转动部位加限位销。并对自调阀可能出现的故障制定防范措施，提前防范。4、仪表工巡检按作业指导书要求仔细、认真、全面检查应查部位，及时发现事故隐患及时处理。五、1#恩德炉防爆板破裂、着火停车事故的通报（一）事故经过2009年5月24日下午11：30：46时，1#恩德炉供煤机出现蓬煤现象，11：34:58时，炉膛超温到1012.994，之后又出现3次。蓬煤期间，车间主任李文学、工段长王顺利组织员工采用敲击、关闭中间贮煤槽分料阀的办法处理。17：05：08时，关闭中间贮煤槽分料阀后贮煤槽不再起压。18：26：58时，1#恩德炉下部炉膛温度达1100.501，三台供煤机蓬煤，一
13、直延续到18：30：47时开始下降。18：35：55时，中控发现气柜前氧含量显示超标（最高至0.476%），立即通知车间主任李文学，决定1#恩德炉停车处理。工段长王顺利安排巡检工王立辉巡检贮煤槽，经检查1#恩德炉贮煤槽顶部东侧防爆板破裂，立即通知设备主任张志军组织维修人员更换。19：46：00时，1#恩德炉启炉。20：20，合格煤气并入气柜。工段长王顺利及操作人员从喷嘴处发现炉膛结疤严重。维持生产到5月25日8：30时，由于有效气成分差（67%左右），回流管堵塞（回流管温度750），公司决定停车处理。5月25日8：30时，1#恩德炉停车，氮气置换，蒸汽降温。11：30时，排渣完毕，打开四楼人孔
14、。检查发现，喷嘴结疤严重，立即封闭人孔，蒸汽降温。为了疏通回流管，设备科长王峰组织车间通过向回流管加氮气反复吹扫，生产办主任王庆华要求从两个炉膛下部温度热电偶处加水，以有利于降温。19：00左右，拆开四楼、五楼人孔进行处理，采用从五楼向疤块浇水的办法继续降温，被水冲下的积灰从四楼人孔处流出，车间主任李文学组织专人对其清理。通过氮气吹扫后，积存在回流管内大量热灰落入炉膛，并从四楼人孔清理出来。由于回流管内已经流出大量热灰，给现场管理人员以误导，误认为回流管内已无积灰。22：20时，工段长王顺利和操作工王宇春正从五楼人孔处向疤块浇水，突然从回流管处窜出大量夹带火星的热灰，工段长王顺利立即组织人员关
15、四楼、五楼人孔。由于热灰量较大，人孔无法完全立即关闭，热灰逐渐从四楼、五楼人孔向框架内扩散。车间主任李文学立即组织接消防带、启动消防泵灭火。热灰将四楼燃气胶管点燃，并燃烧了四楼、五楼内的仪表线电缆。由于2#炉各仪表控制电缆烧坏，2#主操杜晓谦通过对讲机向值班长马艳波报告，2#富氧空气流量、2#贮煤槽料位以及其他DCS显示数据失真，并随即通知调度，2#炉紧急焖炉。经过紧急抢修，5月26日0：00，2#炉启炉，正常生产。5月26日17：23时，1#炉升温。5月27日3：30，1#炉启炉正常。4：30左右，逐渐恢复四机满量，生产正常。（二）事故原因事故发生后公司组织各单位相关人员进行了深入分析，认为
16、原因如下：1、防爆板破裂原因分析：通过对破裂防爆板的外观查看，爆破片沿法兰垫压紧处内侧有明显的环形裂缝，从一处裂缝处向中心方向撕开一道口，防爆板两面没有青稞纸。根据DCS历史记录，防爆板破裂时最高6.9kpa，没有超压记录。对恩德工段防爆板台帐的检查，虽然有台帐记录和检查记录，但没有更换记录。该防爆板出口为放空管引至室外，防爆板加持法兰上部留有6070mm检查口，但是该检查口太小，不能进行彻底检查。因此，尽管安环科、车间进行了两次检查，但是没有发现问题所在。因此，主要原因为：管理不到位，设备科、安环科没有建立防爆板台帐和管理制度；没有检查落实是否按要求安装、更换爆破片；车间没有严格执行爆破片安装技术要求，没有按检修规程
