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1、单位名称（公章）： 申报单位法人代码-（） 年 月固体废物处置厂残渣情况（单位：吨）1.残渣物名称2.产生量本单位内处置本单位综合利用外单位处置外单位综合利用11.贮存量12.排放量3.填埋量4.焚烧量5.综合利用方式6.综合利用量7.填埋量8.焚烧量9.综合利用方式10.综合利用量飞灰焚烧渣筛余物污水处理污泥中间处理废物综合利用副产品其他13.变更原因填表人：联系电话 报出日期： 年 月 日环境监察机构审核意见：经办人意见：负责人意见： 年 月 日（盖章）单位名称（公章）： 申报单位法人代码-（） 年 月污水排放口污染物排放情况1.排放口名称2.排放口编号3.排放口污水排放量(吨)4.污水排
2、放量数据来源5.污染物名称排放浓度（毫克/升）8.数据来源排放量（千克）5.污染物名称排放浓度（毫克/升）8.数据来源排放量（千克）6.执行标准值7.排放浓度9.合计10.达标排放量11.超标排放量6.执行标准值7.排放浓度9.合计10.达标排放量11.超标排放量汞石油类镉氨氮六价铬铅砷挥发酚氰化物化学需氧量12.变更原因表内指标关系：9=37，9=10或9=11（当76时，9=10；当76时，9=11） 数据来源：A污染物自动监控仪器，B监督性监测，C自测，D物料衡算，E排放系数填表人：联系电话 报出日期： 年 月 日环境监察机构审核意见：经办人意见：负责人意见： 年 月 日（盖章）单位名称
3、（公章）： 申报单位法人代码-（） 年 月废气排放口污染物排放情况1.排放口名称3.排放口类型工艺废气排放口 燃烧废气排放口 4.废气排放量（标立方米）5.废气排放量数据来源6.排放时间（小时）7.林格曼黑度（级）0 1 2 3 4 5 2.排放口编号*8.燃料名称*9.燃料产地*10.燃料用量（吨或立方米）*11.燃料硫分（%）*12.燃料灰分（%）*13.燃料热值14.污染物名称排放浓度（毫克/立方米）排放速率（千克/小时）19.数据来源排放量（千克）15.执行标准值16.排放浓度17.执行标准值18.排放速率20.合计21.达标排放量22.超标排放量二氧化硫烟尘工业粉尘23.变更原因表中
4、“*”项指标工艺废气排放口情况不填 数据来源:A污染物自动监控仪器B监督性监测C自测D物料衡算E排放系数表内指标关系：20=416=618，20=21或20=22（当1615或1817时，20=21；当1615或1817时，20=22。浓度或速率只要一项超标即为超标排放）填表人：联系电话 报出日期： 年 月 日环境监察机构审核意见：经办人意见：负责人意见： 年 月 日（盖章）单位名称（公章）： 申报单位法人代码-（） 年 月边界噪声排放情况1.测点名称2测点位置3.对应噪声源及编号4.噪声源性质5.功能区类别6.昼间噪声排放（ 时- 时）11.夜间噪声排放（ 时- 时）17.边界超标长度是否超
5、过100米7.执行标准Leq dB(A)8.等效声级dB(A)9.超标分贝数10.超标天数12.执行标准Leq dB(A) 13.等效声级 dB(A)14.峰值声级dB(A)15.超标分贝数16.超标天数18.变更原因填表人：联系电话 报出日期： 年 月 日环境监察机构审核意见：经办人意见：负责人意见： 年 月 日（盖章） 年 月固体废物处置厂残渣情况（此表可复印）1.残渣物名称：指废物处理过程中产生的残渣种类，分别为(1)飞灰；(2)焚烧渣；(3)筛余物；(4)污水处理污泥；(5)中间处理废物(具体废物种类)；(6)综合利用副产品(具体废物种类)；(7)其他(具体废物种类)。2.产生量：按该
6、月实际产生的残渣量填写。3.本单位填埋量：指利用本单位填埋设施处置的残渣数量。4.本单位焚烧量：指利用本单位焚烧设施处理的残渣数量。5.本单位综合利用方式：指利用本单位设施对残渣进行综合利用（利用固体废物的材料或能量生产产品出售）的方式。6.本单位综合利用量：指利用本单位设施对残渣进行综合利用（利用残渣的材料或能量生产产品出售）的数量。7.外单位填埋量：指委托外单位进行填埋处置的残渣的数量。8.外单位焚烧量：指委托外单位进行焚烧处理的残渣的数量。9.外单位综合利用方式：指委托外单位对残渣进行综合利用（利用残渣的材料或能量生产产品出售）的方式。10.外单位综合利用量：指委托外单位对残渣进行综合利
7、用（利用残渣的材料或能量生产产品出售）的数量。11.贮存量：将该月残渣暂时贮存或堆存在专设的贮存设施或专设的集中堆存场所内的数量。12.排放量：指该月直接向环境排放的量。 年 月污水排放口污染物排放情况（此表可复印）1.排放口名称：填入申报单位的排放口名称，进行了排放口规范化整治的单位按排放口规范化整治的名称填写。有两个以上排放口可另加附页。2.排放口编号：按排放口规范化整治的排放口编号填写。3.污水排放量：按实际监测或物料衡算、排放系数法计算出的污水排放量。4.污水排放量数据来源：是指通过污染物自动监控仪器、监督性监测、自测、物料衡算、排放系数等方法的数据来源。5.污染物名称：申报单位实际排
8、放的污染物中如有表中已列明的具体污染物必须如实填写，产生的其他污染物按水污染物编码中规范的污染物名称填写。6.排放浓度执行标准值：指排放口某污染物实际执行排放标准值。7.排放浓度：当月该污染物的实际排放浓度。8.数据来源：是指通过污染物自动监控仪器、监督性监测、自测、物料衡算、排放系数等方法的数据来源。9.污染物排放量合计：按实际监测或物料衡算、排放系数法计算出的污染物排放量填写。10.达标排放量11.超标排放量：达标排放量是当月该污染物做到稳定达标的排放量，达到排放标准的污染物量填入当月的达标排放一栏；超标排放量是指当月该污染物超标准排放的从零算起的量，超标排放的填入当月的超标排放一栏。12
9、.变更原因：对污染物排放情况发生改变的原因做出说明。 年 月废气排放口污染物排放情况（此表可复印）1.排放口名称：填入申报单位的排放口名称，进行了排放口规范化整治的单位按排放口规范化整治的名称填写。有两个以上排放口可另加附页。2.排放口编号：按排放口规范化整治的排放口编号填写。3.排放口类型：选择工艺废气排放口或燃料燃烧排放口。4.废气排放量：按实际监测或物料衡算、排放系数法计算出的废气排放量。5.废气排放量数据来源：是指通过污染物自动监控仪器、监督性监测、自测、物料衡算、排放系数等方法的数据来源。6.排放时间：按该排放口月排放的累计小时数填写。7.林格曼黑度：按林格曼黑度烟气浓度图、测烟望远
10、镜或照相法取得的结果填写。8.燃料名称9.燃料产地10.燃料用量11.燃料硫份12.燃料灰份13.燃料热值：按实际检测物料衡算数据填写。14.污染物名称：申报单位实际排放的污染物中如有表中已列明的具体污染物必须如实填写，产生的其他污染物按气污染物编码中规范的污染物名称填写。15.排放浓度执行标准值：指排放口某污染物应执行的排放标准中“最高允许排放浓度（mg/m3）”。16.排放浓度：按该污染物的实际排放浓度填写。17.排放速率执行标准值：指排放口某污染物速率实际执行排放标准值。18.排放速率：按排放速率值填写。19.数据来源：是指通过污染物自动监控仪器、监督性监测、自测、物料衡算、排放系数等方法的数据来源。20.污染物排放量合计：按实际监测或物料衡算、排放系数法计算出的污染物排放量填写。21.达标排放量22.超标排放量：达标
