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1、新保险法对寿险公司理赔及调查实务的影响（上） 2009年2月28日全国人大常委会通过了保险法修订案，共修改了原保险法中的33个条文，对保险公司开展保险业务影响很大。本文从人寿保险公司理赔和调查实务的视角，对新保险法实施后理赔和调查业务问题进行和分析和论述，并提出相应的建议。 此次保险法修订的内容涉及保险合同的成立与效力问题、投保人如实告知义务和保险人的说明义务、财产保险和人身保险理赔相关条款的规范等内容，对寿险公司理赔和调查实务产生的影响主要有：一、期限和时间的规定对公司理赔和调查实务提出了新的工作要求 1、明确保险合同成立的时间与保险合同的效力问题 本次新修订的保险法对保险合同成立时间与保险
2、合同的效力问题作了明确规定。新保险法规定，“投保人提出保险要求，经保险人同意承保，保险合同成立。”“依法成立的保险合同，自成立时生效。投保人和保险人可以对合同的效力约定附条件或者附期限。” 在现实购买保险的过程中，人们购买人寿保险时一般要经过保险公司的核保程序，投保人在填写好保单并交纳首期保费之后，往往有一段时间等待保险公司是否同意承保。但在这段等待期，投保人万一发生保险事故，保险公司到底赔不赔呢？现实生活中这类纠纷非常多，投保人认为自己已缴纳了首期保费，保险公司就应该赔偿。这又间接地影响到保险公司是否对该保险事故进行调查等等。 2、进一步规范保险公司理赔的程序和时限 在此次保险法的修订中，“
3、及时一次性通知”被保险人索赔需补充提供的材料、收到被保险人索赔请求后“在三十日内作出核定”、拒赔时说明理由等服务承诺都被明确写入法律条文中。 根据新保险法规定，保险事故发生后，投保人、被保险人或受益人提出索赔时，保险公司如果认为需补交有关的证明和资料，应当及时一次性通知对方；材料齐全后，保险公司应当及时作出核定，情形复杂的，应当在30天内作出核定，并将核定结果书面通知对方；对属于保险责任的，保险公司在赔付协议达成后10天内支付赔款；对不属于保险责任的，应当自作出核定之日起3天内发出拒赔通知书并说明理由。 该项规定对证明材料的提供要求更严格，时限和程序的规定加大了调查工作和理赔工作的难度。 3、
4、设立了保险合同“不可抗辩”条款 为了防止保险公司滥用合同解除权，有效保护被保险人长期利益，新修订的保险法还增设了保险合同不可抗辩规则。这给保险公司的经营和管理带来了更大的风险。 根据这次新修订的保险法的规定，当投保人故意或因重大过失未履行如实告知义务，足以影响保险公司决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险公司有权解除合同。但为了防止保险公司滥用该解除权，新保险法对合同解除权的期限加以了限制，规定合同解除权“自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭”。 新保险法借鉴国际惯例，增设了保险合同“不可抗辩”条款，规定“自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同”。即保险合同成立满2年
5、后，保险公司不得再以该投保人未履行如实告知义务解除合同。此规则对于长期人寿保险合同项下的被保险人利益的保护意义重大，填补了现行保险法的空白。 二、新修订的保险法强化了保险公司的说明义务 我国2002年修订的保险法已明确地规定了保险公司有对保险合同中的“免责条款”进行说明的义务。而为了使投保人在投保前能够全面了解合同格式条款的内容，以决定是否投保，新修订的保险法增加规定，“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容”。 同时，对于免除保险公司责任的保险合同中的“免责条款”，新修订的保险法更是强调保险公司应当在保险凭证上作出
6、“足以引起投保人注意”的提示，并对该条款的内容向投保人作书面或口头说明。这些修订都是对投保人知情权的维护。这对保险公司的工作，无论是保险合同的签订，还是保险理赔工作的进行，甚至是否确立调查，如何调查等等一系列实际操作都带来影响和改变。 三、新修订的保险法明确人身保险特殊情形下的理赔原则 新修订的保险法作出了有利于“被保险人”的规定。与财产保险不同，人身保险合同中存在“受益人”这一主体，而且受益人和被保险人在实际生活中往往又不是同一个人，在某些特定情形下，二者的利益冲突又是必然存在的，在实际的保险理赔中较易发生争议。比如，被保险人和受益人在同一事件中死亡且不能确定死亡先后顺序时，新保险法做出了非
7、常明确的规定：“受益人与被保险人在同一事件中死亡，且不能确定死亡先后顺序的，推定受益人死亡在先”。也就是说在同时死亡情形下推定受益人死亡在先，被保险人死亡在后，其立法的意图也是侧重保护被保险人利益，毕竟受益人的权利是来自被保险人的意志和让渡。 该项规定在以前的保险法中是没有规定的，对于法律有了明文规定的项目，在实际操作中一般情况下只能操作执行对保险公司本身的经营利益影响不大，因此在实际工作中建立其与此相应的各项制度，并对有关人员进行培训即可。 与此规定类似的在修订案规定的还有：增加了关于受益人的有关规定。新法中规定投保人为与其有劳动关系的劳动者投保人身保险，不得指定被保险人及其近亲属以外的人为
8、受益人。和现有的公司规定发生冲突，在实际操作中要注意适用。法律规定给实践操作提供了明文依据。对此法律规定在实践中的应用要加强。 新法中规定投保人为与其有劳动关系的劳动者投保人身保险，不得指定被保险人及其近亲属以外的人为受益人。和现有的公司规定发生冲突，在实际操作中要注意适用。法律规定给实践操作提供了明文依据。新保险法对寿险公司理赔及调查实务的影响（下）四、对保险法修订后保险公司理赔及调查实务工作的建议 1、加强公司员工管理 我国保险理赔纠纷的一个重要原因是展业人员在展业时没有履行应尽的解释说明义务，存在误导投保人的现象。保险公司在订立保险合同时，应当向投保人说明保险合同的条款内容，关于保险公司
9、责任免除条款，保险法修订案特别要求保险公司应当向投保人明确说明，未明确说明的，该条款不产生效力。但是在理赔实际工作中，部分业务员在展业时只说明保险事故发生后投保人或被保险人会得到多少赔偿，而对一些限制性条款及责任免除条款则讲解很少，甚至不提。一旦发生事故，被保险人、受益人对保险赔偿金额希望值高，而实际赔付往往达不到投保时的要求，就很容易产生矛盾。 对于上述这些在现实存在的问题，可通过培训和定期考核，包括资格准入制度解决。广泛推行行业及岗位标准，包括业内评价、文化素质、基本技能、从业经历等，实行定期的考核与岗位轮换、淘汰与晋级机制。要启动社会监督机制，建立执业诚信档案，定期进行评价；在与保险经营
10、联系较为紧密的行业或部门，广泛聘用保险社会监督员，实现保险经营与社会环境的良性互动，提高工作效率；提高理赔人员素质，包括应付各种突发事件的能力和从复杂的保险赔案中辨别真伪的能力。2、适当调整理赔调查队伍人员构成比例长期以来，国内各人寿保险公司理赔调查队伍构成大多以医学专业人员为主，辅以法律、经济等其他专业人员。随着保险法中“不可抗辩”条款的实施，理赔调查队伍的工作重点势必将在既往的医学认定基础上逐步增加事故性质认定的比重。特别是调查队伍，工作重心肯定会有医查转向事查。这就需要队伍人员构成中，适当增加刑侦、法医等专业人员，利用专业人员的工作经验，加大对诈保骗赔案件的侦破力度，以达到减少公司损失的
11、目的。 3、加强与政府部门的沟通 保险公司要加强与政府社保、农保部门的合作沟通，充分利用现有社会资源，内部建立完备的数据库系统，从而在核保阶段，将带病投保风险抵御在外。保险事故发生后，保险人作为保险合同的双方当事人之一，对保险事故进行调查是应该和必须的。但是由于风险因素众多，因而调查专业性、技术性较强，很多调查工作保险公司还须依赖其他的部门。例如在火灾保险中，保险公司需要公安消防机关作起火原因及损失的结论；在交通案件中，需要交通部门对交通事故的原因及事故责任的分析和结论；在人身意外伤害案件中需要医疗部门作出诊断和医疗的结论等等。和相关部门的沟通加强，有利于了解理赔事项，加快调查工作的进行。 4
12、、充分利用现有数据资源，开发符合保险法要求的产品 在既往理赔过程中，保险公司形成了一套较完善的理赔业务数据。公司可充分利用这些既往赔付数据，通过精算人员的分析计算，不断开发新产品，通过费率、责任免除事项等方面的规定，避免因保险法修订案实施后，理赔调查人员在发现客户明显恶意的情况后，却无法处理情形的发生。从而在外部客观环境不利的局面下，从公司内部着手，以产品为导向，避免公司经营陷入不利状态。 5、加强各公司之间合作，利用保险公估资源 要进一步加强各家保险公司理赔，调查队伍之间的横向联系，实现资源共享。一直以来，我国保险公司为确保商业秘密等因素，一直各自发展，资源利用率低。纵观国外发达国家保险公司
13、，在保险行业竞争的同时也在许多方面加强交流，某些国家和地区还建立了完善的机制，并通过专门的机构实施。我们应充分学习和借鉴国外保险同业的先进模式和经验，加强各家公司理赔调查之间的联系，形成规模效益，节约调查时间和成本，并做出一致的理赔结论，避免产生不利的社会影响。 保险公估机构的存在与发展，源于保险公估机构的独特地位和特有职能。保险公估机构介入保险市场，不仅能有效地降低保险商品的边际交易成本，而且能维护保险关系双方当事人的合法权益。在建立和完善保险市场体系、实现由粗放型经营向集约型经营转变的今天，加快培育和发展公估机构是促进保险理赔规范化的需要。目前，各保险公司对各险种的理赔方式不一，规范化、公证化程度不高，再加上理赔人员队伍不稳定，管理不严，往往发生人情赔付、通融赔付，甚至发生以赔谋利、损公肥私的现象。如果建立了保险公估人制度，在保险事故发生后，公估机构对保险标的损失范围、损失程度、损失数量进行计算和确定，出具保险公估报告，然后由保险公司负责审查和赔付，就可以杜绝上述弊端。对保险公司而言，既节省了人力物力，缩短了理赔时间，还提高了公司信誉；对被保险人来说，由第三方处理赔付，公正客观、准确及时，被保险人可以迅速得到补偿。
