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1、医保违规内部处理制度篇一：医疗保险内部管理制度九江县老百姓大药房医 疗 保 险 内 部 管 理 制 度为了进一步规范我店医疗保险服务行为和服务标准，全面提升服务水平和质量。特制订以下制度。1、热爱本职工作，对自己的工作职责负全责；2、努力提高工作技能和工作效率；3、对本职工作应争取时效，不拖延，不积压；4、待人接物态度谦和，营造良好的工作环境和营销氛围。5、作好他人医疗证卡代购药品登记记录6、不得诱导参保职工在使用医疗保险个人账户时，进行有奖销售、销售积分卡、馈赠等活动。7、不得留压参保人员医疗证卡进行事后输机。8、参保职工在刷医疗保险卡时不得串换药品。9、参保职工在刷医疗保险卡时不得拒开发票
2、或开虚假发票，不得拒绝提计算机小票。10、不得用医疗保险卡变相销售生活用品、化妆品、保健品等非药品各位店员从即日起遵照本制度认真执行。20XX年10月21日篇二：城镇职工基本医疗保险违规行为处理规定城镇职工基本医疗保险违规行为处理规定 根据中华人民共和国社会保险法、社会保险稽核办法（劳动和社会保障部令第16号）有关规定，结合集团公司实际，决定对违规使用医疗保险卡的参保人员、医疗机构和相关工作人员处理规定如下：一、参保单位有下列行为之一的，将采取强制措施追缴违规金额，根据情节轻重处以违规额1至3倍罚款，暂停使用医疗保险卡1至3年。由此引发的一切后果由持卡人承担，情节严重者移交司法机关处理。 持卡
3、人擅自将自己的医疗保险卡转接给他人使用，或者使用他人医疗保险卡造成医保基金损失的。 倒卖医保用药谋取不正当利益的。 以欺骗胁迫等手段重复开药，超量开药的。（四）冒名住院、挂床住院骗取医疗保险基金的。（五）其他违规违法行为造成医疗保险基金损失的。二、医务人员或相关工作人员不严格执行诊疗规范和有关医保政策规定，或者串通病人违规使用医疗保险卡谋取不正当利益造成医疗保险基金损失的，根据情节轻重给予暂停处方权、调离工作岗位，开除公职等处罚。三、定点医疗机构如有提高收费标准、增加收费项目将不属于支付范围的医疗费列入医保基金支出、不验证导致冒名住院或冒名开药的、不因病施治、超量开药、串换药品（医疗服务项目）
4、等违规行为，造成医疗保险基金损失的，将处以违规基金5至10倍罚款，并追究直接主管人员和其他责任人员的相关责任。四、任何单位和个人均有权以信函、电话、当面陈述等方式对各种违规行为进行举报，对提供线索者，一经查实，予以奖励。举报电话：阳煤医统中心：7070374 7072910阳煤武装保卫部（综治办）：7073178 7076735洪桥派出所：7080110 7072110阳煤总院：7073184 阳煤二院：7053329 阳煤三院：7036070阳煤集团医疗基金统筹中心阳煤武装保卫部（综治办）20XX年11月19日二矿医院医院投诉管理办法实施方案为加强我院投诉管理，规范投诉处理程序，维护正常医疗
5、秩序，保障医患双方合法权益，根据卫生部、国家中医药管理局制定的医院投诉管理办法（试行）之规定，制定我院医院投诉管理办法实施方案。一、医院投诉管理办公室设在医务科管理小组成员：组 长：王卫平副组长：王文锐 高睿哲成 员：李喜玉 彭惠芳 代林彦 赵新英 胡忠祥阎桂林 李美珍 周彦梅 李 惠 张素红 高向军 刘巧玲 马 泉 钱海敏 姚金田 李惠民 荆瑞田二、投诉管理部门职责:（一）统一受理投诉，然后根据投诉内容交各相应职能部门具体办理；（二）调查、核实投诉事项，提出处理意见，及时答复投诉人；（三）组织、协调、指导全院的投诉处理工作；（四）定期汇总、分析投诉信息，提出加强与改进工作的意见或建议。三、投
6、诉工作分管领导：王文锐办公室电话：7022832 手机：15635322311四、医患关系办公室（设在医务科）负责人：彭惠芳具体负责工作日期间接待工作。办公室电话：7022156 手机：15635322303五、双休、节假日期间总值班受理投诉举报。办公室电话：7022239通知为维护正常的医疗秩序，保障全体参保人员的医疗公平，我中心对门诊患者超额开卡业务做如下规定：1、 从即日起，所有开卡人员原则上必须是本人持医疗磁卡、诊疗手册和处方办理，如患者本人因病确实须由代办人办理的，代办人还需出具本人和代办人身份证及就诊医院的代办证留底备案。2、 医疗磁卡要自管自用，一旦发现出借医疗卡或其他违规骗保的
7、行为，我中心将给予参保人员1-3年停卡处罚，其不合理支出和停卡期间发生的医疗费一律由本人承担。阳煤集团医疗基金统筹中心20XX年11月26日篇三：城镇职工基本医疗保险违规行为处理规定城镇职工基本医疗保险违规行为处理规定根据文件规定，为健全和完善职工基本医疗保险制度，切实规范医疗行为、就医行为和管理行为，维护医疗保险政策的严肃性，避免医保基金的损失，现对有关违规行为处理规定如下：一、参保单位有下列行为之一的，由医保经办机构追回违反规定支出的医疗保险基金，并由劳动保障行政部门给予通报批评，并责令其限期改正；情节严重的，追究直接主管人员和其他责任人的相关责任： 将非参保人员列入享受基本医疗保险待遇范
8、围的；伪造虚假证明，造成医疗保险基金损失的；其他违反基本医疗保险有关规定的行为。二、参保人员及其他人员有下列行为之一的，由医保经办机构追回违反规定支出的医疗保险基金，视情节分别给予教育、责令具结悔过、通报批评；并可暂停其享受基本医疗保险待遇；构成犯罪的，依法追究刑事责任：将本人的基本医疗保险IC卡、医保证转借他人使用的；用他人的基本医疗保险IC卡、医保证冒名就诊、刷卡结帐的；伪造、涂改医疗文书、单据等有关凭证，虚报冒领医疗保险基金的；通过多头就诊、重复就诊等手段，大量配取与病情或基本医疗保险用药不相符药品的；医疗保险卡、证遗失未及时办理挂失手续，造成医疗保险基金损失的；其他违反基本医疗保险有关
9、规定的行为。三、定点医疗机构及其工作人员有下列行为之一，由医保经办机构追回违反规定支出的医疗保险基金；由劳动保障行政部门视情节给予警告、通报批评、责令限期整改、终止协议或取消其定点医疗机构资格，并追究直接主管人员和其他责任人的相关责任：医疗挂号、诊治、记帐不核验职工医疗保险IC卡、医保证，将非参保人员的医疗费、非基本医疗保险基金支付范围的费用，通过非法手段列入基本医疗保险基金支付范围支付的；违反基本医疗保险药品目录、诊疗项目范围和医疗服务设施标准范围规定，或将应当由个人自理、自负的医疗费用列入基本医疗保险基金支付的；不因病施治，开假处方、大处方、人情方，或以医谋私，非诊疗需要进行检查、治疗或重
10、复检查、治疗的；将不符合住院条件的参保人员收住入院，或伪造病历挂名住院，或故意延长病人住院时间的；擅自提高收费标准，自立收费项目和分解收费，重复收费，不执行国家价格规定的；病历记载不清楚、不完整、与发生费用不相符的；其他违反基本医疗保险有关规定的行为。四、定点零售药店及其工作人员有下列行为之一的，由医保经办机构追回违反规定支出的医疗保险基金；由劳动保障行政部门视情节给予警告、通报、责令限期整改、终止协议或取消其定点零售药店资格，追究直接主管人员和其他责任人的相关责任：不核验职工医疗保险IC卡、医保证，不按定点医院医生处方配药品或超剂量配药品的；将非基本医疗保险基金支付范围的费用列入基本医疗保险
11、基金支付范围的；将生活用品、保健用品或其他药品串换成基本医疗保险药品目录范围的；其他违反基本医疗保险规定的行为。五、医保经办机构及其工作人员有下列行为之一的，由劳动保障行政部门责令限期整改，挽回经济损失，对直接主管人员和其他直接责任人员给予行政处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任：擅自减免用人单位和在职职工应当缴纳的医疗保险费的；擅自更改基本医疗保险待遇或放宽审批支付标准的；不按规定审核用人单位、职工的缴费基数，以及违反医疗保险基金使用规定，造成医疗保险基金损失的；工作严重失职或违反财经纪律造成医疗保险基金损失的；其他违反基本医疗保险有关规定的行为。六、任何单位、个人挪用医疗保险基金的，应追回被挪用的医疗保险基金；没收违法所得，并入医疗保险基金，并对直接责任人员给予行政处分；情节严重构成犯罪的，依法追究刑事责任。
