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1、企业名称预先核准申请书注：请仔细阅读本申请书填写说明，按要求填写。企业设立名称预先核准申请企业名称平遥县养殖/种植专业合作社备选企业字号企业住所 山西 省（市/自治区） 晋中市（地区/盟/自治州） 平遥县（自治县/旗/自治旗/市/区）投资总额（外资） 万元币种（外资）注册资本（金） 万元币种（外资）企业类型农民专业合作社经营期限经营范围动物饲养场：养殖/种植投资人名称或姓名证照号码国别（地区）（外资）出资额（万元）（外资）币种（外资）出资比例（外资）1424311920%1424311920%1424311930%1424311920%1424311910%已核准名称项目调整（投资人除外）已核
2、准名称通知书文号拟调整项目原申请内容拟调整内容已核准名称延期已核准名称通知书文号原有效期有效期延至 年 月 日指定代表或者共同委托代理人指定代表或委托代理人/者经办人姓名移动电话13授权期限 自年月日至年月 日 授权权限 1、同意不同意核对登记材料中的复印件并签署核对意见； 2、同意不同意修改有关表格的填写错误； 3、同意不同意领取企业名称预先核准通知书。 （指定代表或委托代理人、具体经办人身份证件复印件粘贴处）申请人签字或盖章 （ 全体成员签字） 年 月 日农民专业合作社登记（备案）申请书注：请仔细阅读本申请书填写说明，按要求填写。基本信息名 称平遥县养殖/种植专业合作社备用名称1备用名称2
3、名称预先核准文号/注册号/统一社会信用代码（平遥工商）登记内名预核字201第号住 所山西省（市/自治区）晋中市（地区/盟/自治州）平遥 县（自治县/旗/自治旗/市/区） 乡（民族乡/镇/街道）村（路/社区） 号生产经营地山西省（市/自治区）晋中市（地区/盟/自治州）平遥 县（自治县/旗/自治旗/市/区） 乡（民族乡/镇/街道）村（路/社区） 号联系电话1邮政编码031100设立法定代表人姓名成员出资总额（万元）成员总数： （名） 其中：农民成员 （名）所占比例 % 企业、事业单位或社会团体成员： （名）所占比例 %业务范围动物饲养场：养殖/种植。变更变更项目原登记内容申请变更登记内容备案 分支
4、机构增设 注销名称注册号/统一社会信用代码登记机关登记日期章程 初次备案 章程修正案 修改后的章程其他 成员名册 联络员 财务负责人 注销注销原因章程规定的解散事由出现 成员大会决定解散因合并或分立需要解散 依法被吊销营业执照或者被撤销法律、行政法规规定的其他解散情形_分支机构办理注销登记情况清算公告情况公告报纸名称公告日期清税情况已清理完毕 未涉及纳税义务申请人声明 本社依法申请登记、备案，提交材料真实有效。通过联络员登录企业信用信息公示系统向登记机关报送、向社会公示的信息为本社提供、发布的信息，信息真实、有效。 法定代表人签字： 清算组负责人签名： 盖章 年 月 日附表1法定代表人信息姓
5、名固定电话0354-56移动电话13电子邮箱身份证件类型居民身份证身份证件号码142431（身份证件复印件粘贴处） 中华人民共和国农民专业合作社法第三十条规定：“农民专业合作社的理事长、理事、经理不得兼任业务性质相同的其他农民专业合作社的理事长、理事、监事、经理。”第三十一条规定：“执行与农民专业合作社业务有关的公务的人员，不得担任农民专业合作社的理事长、理事、监事、经理或者财务会计人员。” 本人符合中华人民共和国农民专业合作社法第三十条、第三十一条的规定，并对此承诺的真实性承担责任。 法定代表人签名： 年 月 日附表2农民专业合作社成员出资清单 项目序号出资成员姓名或名称出资方式出资额（元）
6、出资成员签名或盖章1货币2货币3货币4货币5货币成员出资总额： （元）法定代表人签名：年月日附表3农民专业合作社成员名册项目序号成员姓名或名称证件名称及号码住所成员类型1142431农民2142431农民3142431农民4142431农民5142431农民6789101112成员总数： （名）其中：农民成员： （名）所占比例： % 企业、事业单位或社会团体成员： （名）所占比例： %本农民专业合作社的成员符合农民专业合作社登记管理条例第十三条、第十四条的规定，并对此承诺的真实性承担责任。法定代表人签名： 年 月 日附表4农民专业合作社成员身份证明复印件 成员身份证明复印件粘贴处6附表5指定代
7、表或者委托代理人的证明指定代表或者委托代理人姓名： 指定代表或委托代理人的权限： 同意 不同意 修改有关表格的填写错误。 指定或者委托的有效期限：自年月日至年月日指定代表或委托代理人联系电话固定电话：0354-56移动电话：13（指定代表或委托代理人身份证复印件粘贴处）委托人（全体设立人 法定代表人 清算组全体成员 ）签名或盖章： 年月日附表6联络员信息姓 名固定电话0354-56移动电话1电子邮箱身份证件类型居民身份证身份证件号码142431（身份证件复印件粘贴处）注：联络员主要负责本社与登记机关的联系沟通，以本人个人信息登录企业信用信息公示系统依法向社会公示本社有关信息等。联络员应了解农民
8、专业合作社登记相关法规和企业信息公示有关规定，熟悉操作企业信用信息公示系统。附表7财务负责人信息姓 名固定电话移动电话13电子邮箱身份证件类型居民身份证身份证件号码142431（身份证件复印件粘贴处）农民专业合作社登记（备案）申请书填写说明及规范注：以下“说明”供填写申请书参照使用，不需向登记机关提供。一、填写说明1.本申请书适用于农民专业合作社向登记机关申请设立、变更、备案及注销登记。 2.向登记机关提交的申请书只填写与本次申请有关的栏目。3.申请农民专业合作社设立登记，填写“基本信息”栏、“设立”栏有关内容和附表1“法定代表人信息”、附表2“农民专业合作社成员出资清单”、附表3“农民专业合作社成员名册”、附表4“农民专业合作社成员身份证明复印件”、附表5“指定代表或者委托代理人的证明”、附表6“联络员信息”及附表7“财务负责人信息”。“申请人声明”由农民专业合作社拟任法定代表人签署。4.农民专业合作社申请变更登记，填写“基本信息”栏及“变更”栏有关内容。“申请人声明”由农民专业合作社原法定
