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1、库欣综合征 Cushing s Syndrome,大事记,1899年Sir William Osler发现该病与糖皮质激素有关 1912年Harvey Cushing首先报道7例 1928年报道肺燕麦细胞癌引起Cushing 1932年正式命名Cushings syndrome 1934年报道肾上腺腺瘤引起的Cushing 1962年命名异位ACTH syndrome 1985年发现异位CRH syndrome，同年发现特发性Cushings syndrome 其他：垂体经蝶窦手术,库欣综合征定义 Definition of Cushings Syndrome,体内糖皮质激素过多 Excess
2、 of glucocorticosteroids in the body 长期与慢性 Long time or chromic 引起代谢紊乱 Cause abnormality 导致临床表现 Make clinical manifestation,库欣综合征中的名称,柯兴、库欣 柯兴氏综合征 皮质醇增多症 柯兴氏病 库欣病 如何恰当用诊断名称,病因、分类、发病机理 Etiology, Classification, and Pathogenesis,病因指发病部位 Etiologies referred later are the location of initial lesion 现分类是
3、按发病部位分类 Prevalent Classification according to the initial lesion 发病机理近几年变化较少 Pathogenesis existed not changed recently,库欣综合症的分类,ACTH依赖性 1. 下丘脑垂体性库欣氏综合症库欣氏病 2. 异位ACTH综合症（支气管、胸腺、胰腺类癌等） 3. 异位CRH*综合症 4. 大结节性肾上腺皮质增生（有自主分泌） 5. 医源性：因ACTH或其类似物治疗,ACTH非依赖性 1. 肾上腺皮质腺瘤 2. 肾上腺皮质腺癌 3. 肾上腺大结节增生 4. 肾上腺小结节增生（Carney综
4、合症） 5.肾上腺增生：由于胃抑多肽、vasopressin、-肾上腺能类似物、白介素-1等导致肾上腺受体功能与数量异常 6. 医源性：长期使用糖皮质激素,Pathogenesis of Cushings Syndrome,ACTH ,CRH,Cortisol ,Cushings disease,Ectopic ACTH Syndrome,ACTH ,Adrenal gland tumors,Frequency,United States Most cases of Cushing syndrome are due to exogenous glucocorticoids. The annua
5、l incidence of endogenous Cushing syndrome has been estimated at 13 cases per million individuals. Of these cases, approximately 70% are due to Cushing disease, that is, a pituitary ACTH-producing tumor; 15% to ectopic ACTH; and 15% to a primary adrenal tumor.,Some information of Cushings Syndrome,无
6、论何种病因引起的库欣，自发发病的起病都是比较隐匿，从不典型到症征明显，一般肾上腺增生型的为3年，肾上腺肿瘤型的为12年。,男女均可见，男女病例约在1:35，各年龄均有发病，高峰在2040岁，年龄向下不少见，儿童与60岁以上的，肾上腺肿瘤性库欣较多。,Systems invaded,脂代谢异常 Abnormalities of lipid metabolism 蛋白质代谢异常 Abnormalities of protein metabolism 糖代谢异常 Abnormalities of glucose metabolism 性功能异常 Abnormalities of sexual fun
7、ction 高血压 Hypertension 水电解质代谢异常 Abnormalities of water and electrolytes 血液系统改变 Alternation of hematological system 对病原体抵抗力下降 Attenuated immune system 皮肤色素变化 Pigmentation alternation of skin 神经精神改变 Psycho-neurological changes,Clinical findings in Cushing syndrome.,向心性肥胖 95.1 高血压 88.9 多血质 80.4 多毛 77.9
8、 月经紊乱 76.7 痤疮 76.1 紫纹 73.2 色素沉着 46.0 感染 35.5 浮肿 34.9 背痛 20.4 ,脂肪代谢异常,正常生理情况下，皮质醇对脂肪代谢只起一个允许作用(permitting function) 糖皮质激素过多时，它既促进分解代谢，也促进合成代谢 肌细胞也有这种状况 胰岛素敏感性较高的脂肪细胞，个体差异较大,临床表现,Abnormalities of lipid metabolism,蛋白质代谢,正常情况下，糖皮质激素主要引起肝外组织蛋白分解，在肝脏，也多是诱导一些酶的形成，这些作用与体内其他因素如生长因子、胰岛素等协同作用，使体内蛋白质代谢保持平衡，也就是保
9、持氮平衡。糖皮质激素过多情况下，虽少数蛋白质合成有所增加，但大多数蛋白质合成受抑制，被分解，因而，柯兴氏综合征病人总处在负氮平衡状态，长此以往，后果严重。,临床表现,Abnormalities of protein metabolism,皮肤菲薄 Thin Skin,基底部的生发上皮细胞代谢更新明显减慢，表皮角质层脱落后补充减少，结果角质层蛋白减少，其最终结果是皮肤就象一层薄薄的半透明纸，蒙在体表，使皮下组织与血管能透见。加上皮下真皮层弹力纤维减少，其结果是皮肤缺乏弹力支持，没有健康光泽。,临床表现 蛋白质代谢,紫纹 Purple Striae,扩张的为血管多是微静脉 皮肤的弹力纤维断裂 皮肤
10、菲薄，透见其为蓝紫色 库欣的皮肤条纹早期与肥胖类似，也呈粉红色 典型紫纹,临床表现 蛋白质代谢,皮下粘膜出血,皮下微血管弹力纤维减少，血管扩张，细胞更新代谢减慢，这些都导致血管抵抗力下降，再加上血小板功能也是低下，病人受到轻微的损伤，即出现皮下出血，形成紫癜。,临床表现 蛋白质代谢,Ecchymosis under Skin & Mucosa,多血质 Plethora,面部血管扩张，皮肤菲薄可透见皮下血管，面部静脉回流好，再加上柯兴病人红细胞与血红蛋白增加，使一般柯兴病人看上去面部红润，呈多血质状态。,临床表现 蛋白质代谢,Red cheekes,肌肉萎缩，四肢变细,这与脂肪被动员，肌纤维分解
11、减少有关。另外，肌细胞总处在缺钾状态，病人乏力明显，活动减少，更使肌纤维减少。,临床表现 蛋白质代谢,Myatrophy, & Thin limbs,骨质疏松 Osteoporosis,糖皮质激素对钙磷代谢也只起允许作用 大量糖皮质激素，可以通过抑制1,25(OH)2D3合成或直接抑制肠道吸收，增加骨对PTH的敏感性，继而增加骨钙的排出 库欣的病人体内蛋白合成减少，骨基值形成也减少,临床表现 蛋白质代谢,骨钙被动员，蛋白质分解，新的骨基值不能良好的形成，钙不能沉着，也就是新骨不能形成，长此以往，柯兴病人不可避免的要形成骨质疏松。病程越长，骨质疏松越明显。库欣病人，只有少数体内雄激素明显增加的病
12、人才不出现骨质疏松。,临床表现 蛋白质代谢 骨质疏松,由于骨质疏松，病人常有腰背痛及全身其他部位骨痛，在柯兴氏综合征，病理性骨折不少见，多见于椎骨椎体与肋骨。多发性肋骨病理性骨折，骨痂形成后难以吸收愈合，使胸部X片的肺野中有许多淡的球状阴影，易误诊为转移癌。,临床表现 蛋白质代谢 骨质疏松,Pathological Fractures,糖代谢紊乱,糖皮质激素过多，对抗胰岛素，引起糖利用减少，糖异生增强，使体内胰岛素水平增高。随着病程延长，病情加重，出现IGT，最终形成继发性糖尿病类固醇性糖尿病。这种糖尿病体内有大量的胰岛素，糖尿病病情稳定，不易产生酮症。,临床表现,Abnormalities
13、of Glucose Metabolism,性功能改变,表现为男女性功能减退 : 过多的糖皮质激素，使LHRH的分泌节律改变 肾上腺皮质分泌大量的皮质醇，其中间产物也相应的过多的分泌到血液中去 在男性 在女性,临床表现,Abnormalities of Sexual Function,水和电解质紊乱,由于皮质醇大量增多，病人始终处在低钾状态，血钾一般是正常的，但多是正常低值，是体内细胞钾外移代偿，这种脆弱的钾平衡很容易被打破，如在饮食不当、排泄因素增强，病人很容易产生低血钾。相当一部分病人因体内盐皮质激素活性升高，出现水钠储留。 如果病人一开始就出现低血钾，应高度警惕肾上腺癌肿或异位ACTH综
14、合征。,临床表现,Abnormalities of Water and Electrolyte Metabolism,高血压 Hypeytension,高血压原因是上面提到过的水钠储留和胰岛素抵抗 盐皮质激素活性水平升高，这种高血压应是一种低肾素、低血管紧张素，甚至低醛固酮的高容量高血压 临床实际测定中，血浆醛固酮水平正常或偏高，24小时尿醛固酮多正常，肾素与血管紧张素水平可正常、偏低，激发试验应较低，实际临床数据是不一定的 在皮质醇过多状态下，机体对肾素、血管紧张素敏感性增加,临床表现,对造血系统的影响,由于大量皮质醇的细胞膜稳定作用，雄激素与皮质醇对骨髓红系刺激，病人多出现红细胞增多症 糖
15、皮质激素还抑制破坏淋巴细胞，使白细胞在血内重分布，结果外周血中相对中性白细胞增多，淋巴细胞、嗜酸性细胞减少,临床表现,Alternation of Hematological System,对病原体的抵抗力降低,人体的层层抵抗的关卡 机体的特异性免疫 糖皮质激素正常的生理作用 没有糖皮质激素的支持，非特异免疫的要素形成困难，特异免疫也难以有效的进行 过多的糖皮质激素，则从另一个方面，使整个免疫系统被抑制,临床表现,Attenuated Immune System,皮肤色素变化,肾上腺腺瘤的柯兴病人皮肤色素是减少的 库欣氏病的病人皮肤偏黑 异位ACTH综合征,临床表现,Alternation o
16、f Cutaneous Pigmentation,神经精神异常,迄今为止，未见特别的神经损伤描述 病人有不同程度的精神症状 疾病心理障碍 与糖皮质激素有关 在库欣氏综合征病人，有一点确实存在，一小部分病人的抑郁倾向非常明显，可以产生幻觉，并有自杀倾向，形成精神分裂症,临床表现,Psycho-Neurological Changes,Diagnosis of Cushing Syndrome,定性诊断Determinant diagnosis 定位诊断Distinguish diagnosis,Determinant Diagnosis,临床表现Clinical manifestation 血昼夜节律Cortisol circadian rhythm 24小时尿F 24UFC 1mg地塞米松抑制试验1mg dexamethasone suppression test 2mg地塞米松抑制试验2mg dexamethasone suppression t
