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1、精神医学,一、精神医学的概念,精神医学是研究精神疾病的病因、发病机制、临床表现、诊断、发展规律、病程经过、预后转归、治疗措施、预防和研究心理、社会因素对人们的健康和疾病作用和影响的一门医学科学。 精神活动(心理)是脑的机能，它使机体能对外适应环境，使之更能适应机体的需要；对内则通过神经系统与整个机体联系，以保持内部的统一性。因此精神是生物心理社会统一的表现。 精神活动(心理现象)按心理学概念可分为认识、情感、意志行为(即知、情、意)三个过程。认识可分感觉、知觉、注意、记忆和思维等。精神活动还包括性格心理特征和能力。精神活动如发生认识、情感、意志行为的量和质的改变时，就能患精神疾病。,二、精神医
2、学的特点,(一)患者特点：精神疾病者中除神经症外，精神病者否认自己患有精神异常，即自知力缺乏。因而病人拒诊、拒药。如强制诊治往往发生暴怒、兴奋等。 (二)病程特点：对精神病者的检查和观察应以生物学和心理学的观点进行，作为诊治的参考。要了解病人自出生后各个年龄阶段发育史、生长过程和家庭教养，学校教育以及社会环境对其影响。在心理学上要了解心理活动状态、性格特点、智力发育、学习成绩、爱好和能力等等。 (三)治疗特点：精神疾病的病因迄今还未完全阐明。因此对因治疗是不适宜的。一般强调心理学治疗和环境治疗。药物治疗也是重要不可缺的。需要医院、家庭和社会密切配合进行预防、医疗的康复构成防治网的一种完整医疗体
3、系。,三、精神医学和神经病学的关系,精神医学是研究精神疾病的病因、机理、症状、诊断、防治和健康者心理保健的医学。 神经医学是研究神经系统疾病和骨骼肌疾病的病因、机理、症状、诊断和治疗的医学。 两种疾病都是研究神经系统病变的医学。 两者的区别，只是病变部位、病变性质和症状表现不同而已。 精神疾病的病变主要在脑部，其病变性质除脑器质性病变外，其它疾病大都属于机能性病变，找不出明显结构的改变。症状主要表现为感知觉、注意、记忆、思维、情感、意志等活动障碍。 神经病的病变不仅是脑部，而是所有中枢神经系统和周围神经系统，是属于器质性病变。有神经组织结构的病变，症状表现为感觉、运动、反射和自主神经系统的障碍
4、。,三、精神医学与神经病学的关系,脑器质性精神障碍，如脑肿瘤、脑血管病、颅脑外伤、脑炎和变性等精神障碍，即有神经系统体征和症状，也有各种精神障碍。精神分裂症、躁狂抑郁症、心因性精神障碍、神经症等只有精神症状，而无神经系统体征或症状。 因而精神疾病和神经病，有的两者难以严格区分。有的彼此分离，也有相互关联。,四、精神疾病与各科疾病的关系,内、外学科和其他临床各学科的躯体疾病，如内脏器官、内分泌、代谢、心脏血管、肿瘤和心脑、胃肠、子宫、人工流产、绝育手术、截肢、白内障碍等手术，往往在整个病程中或早或晚产生精神障碍。 在躯体疾病或手术病人中多少存在着某些异常心理活动，如表现抑郁、焦虑、恐惧等情绪。其
5、他各学科的疾病中也可合并神经症的症状，如神经衰弱、疑病症、焦虑症、癔病症和抑郁性神经症等。这些精神病性症状或神经症性症状和躯体性症状以及异常心理活动，即精神与躯体、心理与脑或心和身相互的关系。,精神分裂症 (Schizophrenia),精神分裂症是一组病因未明的精神病，多起病于青壮年，常有感知、思维、情感、行为等多方面的障碍和精神活动的不协调。 在一般人群中总患病率为3-8，年发病率为0.1。我国1982-1985年进行的全国12个地区精神疾病流行病学调查结果表明： 15岁以上人口中精神分裂症的总患病率为4.75 其中城市患病率6.06明显高于农村的3.42 精神分裂症的终身患病机率为7.0
6、-9.0 女性总患病率(5.91)明显高于男性(3.68),病因与发病机理,一、病因 (一)生物学因素 1.遗传：遗传因素是精神分裂症最可能的一种素质因素。精神分裂症患者亲属中的患病率比一般居民高6.2倍，血缘关系愈近，患病率也愈高。双生子研究表明：遗传信息几乎相同的单卵双生子的同病率远较遗传信息不完全相同的双卵双生子为高。单卵双生子同病率(56.7%)，是双卵双生子同病率(12.7%)的4.5倍，是一般人口患病率的35-60倍。 寄养子研究也证明遗传因素是本症发病的主要因素，而环境因素的重要性较小。 2.性格特征：约40%患者的病前性格具有孤僻、冷淡、敏感、多疑、富于幻想等特征，即内向性性格
7、。 3.其它：精神分裂症发病与年龄有一定关系，多发生于青壮年，约1/2患者于2030岁发病。发病年龄与临床类型有关，偏执型发病较晚，平均发病年龄为35岁，其它型为23岁。,(二)心理社会因素 1.环境因素：家庭中父母的性格，言行、举止和教育方式(如放纵、溺爱、过严)等都会影响子女的心身健康或导致个性偏离常态。家庭成员间的关系及其精神交流的紊乱。生活不安定、居住拥挤、职业不固定、人际关系不良、噪音干扰、环境污染等均对发病有一定作用。农村精神分裂症发病率明显低于城市。 2.心理因素：一般认为生活事件可发诱发精神分裂症。诸如失学、失恋、学习紧张、家庭纠纷、夫妻不和、意外事故等均对发病有一定影响，但这
8、些事件的性质均无特殊性。因此，心理因素也仅属诱发因素。,二、发病机理 (一)生化代谢障碍 1.多巴胺假说：精神分裂症的发生与脑内某些部位内多巴胺能活动过度有关。精神分裂症的尾状核、壳核及伏隔核内有多巴胺受体密度增多； 2.五羟色胺(5-HT)传递障碍假说：精神分裂症可能与患者脑内5-HT能活性降低有关。 有人认为精神分裂症发生可能与脑内多巴胺系统(活性过强)与5-HT系统(活性过低)之间的不平衡有关。 (二)高级神经活动症理生理学假说 (三)免疫学假说 (四)心理学发病机理 (五)大脑两半球功能不平衡学说,临床表现,(一)早期症状 初期可出现神经衰弱综合症或有强迫症状，但不主动要求治疗；有的逐
9、渐表现孤僻、冷淡、缺乏主动性；有的变得敏感多疑，过多思虑，恐惧等；也有的突然出现令人费解的奇异行为，如无目的开关电门，在课堂叫喊，下雨时无故在室外站立不动，或突然冲动，毁物等。 随着这些症状的发展，逐渐显露出精神分裂症状和病型的特点。,(二)发展期 1. 思维障碍： 联想障碍开始多为联想松弛，谈话内容不紧凑，应答往往不切题，进而出现联想散漫，重则出现思维破裂、联想中断。或有象征性思维、造新字或新词等。 思维障碍多为各种妄想，其逻辑推理荒谬离奇，无系统，脱离现实，且常有泛化，涉及众人。妄想内容以被害、嫉妒等多见，也可有夸大、罪恶、被钟情等妄想。还可有被控制感等。 2. 感知障碍：以幻听最多见，如
10、评论性、争议性、或命令性幻听。其他幻觉(视、嗅、触等)次之。,3. 情感障碍：是精神分裂症最易引人注意的症状。情感表现与思维活动和意志行为互不协调，与周围环境也不相协调，是本症特征。情感障碍以迟钝、淡漠多见，对人对事，多不关心。随着病情发展，情感障碍日益加重，终日茫然。其他可有无明显诱因的激怒、急燥、情感暴发、情感矛盾等。情感的变化令人感到与前判若两人。 4. 意志行为障碍：呈精神运动性抑制，表现终日呆坐少动，沉默寡言，孤独退缩，独居一处，与关系密切的有也不交往，甚至呈木僵状态（阴性症状）。相反的则出现不协调性兴奋，如躁动不安、冲动毁物、自伤、殴人或出现紧张综合征。有的表现幼稚、傻气等（阳性症
11、状）。 5. 智力障碍：智力尚保持良好，但有的随着病情发展，于后期可有智力减退和人格改变。 6. 意识清晰，自知力不良。,(三)后期 发展期症状如不缓解，或病情多次复发，迁延多年后，可呈所谓慢性期或衰退期精神分裂症。此时，发展期的症状大部分消退，出现人格幼稚化及精神活动减退，如思维贫乏、低声自语、情感淡漠或出现空笑，意志和行为缺乏自发性，孤独退缩，生活需人照顾，其记忆力、计算力、病前的技能和某些知识虽尚能保持良好，但总遗留某种程度缺陷，主要为主动性不足。,临床类型,一、偏执型(Paranoid type):又称妄想型。本型最多见。发病年龄多在中青年(2535岁)，起病缓慢或亚急性起病，症状以妄
12、想为主，嫉妒和被害妄想多见，次为夸大、自罪、影响、钟情妄想等。严重时甚至发生伤人或杀人。或采取消极的自伤或自杀行为。因而此型患者容易引起社会治安问题。 病程经过缓慢，发病数年后，在相当长时期内工作能力尚能保持，人格变化轻微。患者若隐瞒自己表现或者说强调理由时，往往不易早期发现，以致诊断因难。,病例,患者男性，34岁，已婚，工程师，因怀疑被毒害半年入院。病前个性：孤僻、多疑、沉默、敏感。平素健康，无重病史。母患精神病已20年。 半年前患者在工作中与人发生过学术争论，以后出现失眠、少食，怀疑单位领导存心与他作对，每次在单位进餐后均有头昏、手胀、喉塞。疑是领导布置在食物中放毒加害于他。为寻找“解毒剂
13、”，翻阅很多医学书籍，买了“海藻精”，食后自觉很有效，近一月来，怀疑领导串通医务室医生用“中子射线”控制其思想和行为，有时听到“中子射线”与他对话，评论他“老实，知识丰富”，命令他“不许反抗”。走在街上发觉“处处有人跟踪”。疑解毒剂失效，买了两只馒头送防疫站化验。在家一提及单位事即很激动，指责家人“你们都不知道，当心上他们的当!”。吸烟加多，满面愁容，同事劝慰则更反感。到处求医，查肝功、心电图、拍胸片，认为身体已被搞垮。近日连续写控告信，并去公安局要求保护。,身体检查和神经系统检查未发现异常。精神检查，仪态端正，意识清楚，智力正常，言答切题，表情紧张，所谈多为上述内容，但进一步追问却说不出道理
14、，否认有病。 诊断：精神分裂症偏执型。,临床类型,二、单纯型(Simple type) 青少年期起病。经过缓慢。初期常有头痛、失眠、记忆减退等类似神经衰弱的主诉，但求医心情不迫切，即使求医也容易被疏忽或误诊，直至经过一段时间后病情发展明显才引人注意。 本型症状以精神活动逐渐减退为主要表现。情感逐渐淡漠，失去对家人及亲友的亲近感。学习或工作效率受逐渐下降。行为变得孤僻、懒散、被动，甚至连有日常生活都懒于自理。一般无幻觉和妄想，虽有也是片断的或一过性的，此型自动缓解者较少，治疗效果和预后差。,病例,男，21岁。未婚，军人。因生活逐渐疏懒，不遵守纪律一年而住院。患者自幼胆怯，沉默少言，不合群。据称：
15、既往学习成绩一直名列前茅，高中毕业后在当地工厂做工，入厂第一年被评为车间先进工作者，第二年则表现一般，不久入伍。入伍当天即发现其注意涣散，出操时心不在焉，学一个动作，别人一学就会，他要学几遍才行。晨懒于起床，出操常姗姗来迟，对领导批评也若无其事。平时很少和战友接触，总是孤单一人，往来踱步，大家议论他是个“怪人”。半年后，更加懒，入晚即睡，对文娱活动不感兴趣，双亲来信懒得过目也不复信，理发、沐浴、更衣等均需战友一再催促，洗衣服也仅往水中一浸了事。站岗时席地而坐，闭目养神。一次，外出巡逻，经过瓜摊，他擅自取西瓜一片，咬一口放下就走，说是“不甜”。他不是团员却坚持缴纳团费，说“缴与不缴一个样。”常照
16、镜子，认为自己“鼻子变高，眼晴变大”。经常独自发笑。 家族中无精神病患者。,躯体检查与神经系统检查未发现异常。精神检查：意识清楚，定向良好、仪态不整、衣脏发长、接触被动、多痴笑。对住院表示“没意见，住长一点也不要紧”。对双亲及个前途均无考虑，并说：“人懒一点，纪律差一些不要紧”。情感淡漠，无主动要求，思维贫乏，但坚信自己“眼睛变大，鼻子变高。”一般记忆、计算、判断及常识等尚好，自知力缺失。 诊断：精神分裂症单纯型,临床类型,三、青春型(Hebephrenic type)：多在青春期发病，起病较急。症状以精神活动活跃且杂乱多变为主。表现言语增多，联想散漫，幻觉丰富，内容生动，妄想荒谬离奇，人格解体，象征性思维，情感多变，行为幼稚，怪异或冲动。此型病情发展较快，症状显著，内容荒谬，虽可缓解，也易再发。,病例,女，17岁高中生。平素身体健康。病前性格：喜沉思，寡交友，胆怯腼碘，不苟言笑。无恋爱史。其母曾因“精神分裂症”住院，父患“神经衰弱”常就诊于精神科门诊。 患者学习成绩良好，系班中优秀生。三个月前无明显原因出
