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1、肺 结 核 （pulmonary tuberculosis） 医院呼吸科,病例分析,钢琴诗人 萧邦 1988年发行的波兰纸币,乔治桑 萧邦最重要的女人 1996年发行的瑞典纸币,1849年 巴黎 死于肺结核,18101849,全球结核感染20亿（我国5亿） 病人2000万 （我国600万） 每年死于结核300万（我国25万） 艾滋病与结核双重感染达40%-50%,流行病学,流行病学,农村城市，边疆沿海 我国结核病疫情呈“三高一低”： 患病率高：活动性TB 523/10万（5） 死亡率高：20.9/10万（0.02） 耐药率高：初始28.1%，继发41.1,结核菌特性,呈细长略弯,发病机制 细胞
2、免疫反应,结核菌,巨噬细胞吞噬,抗原持续刺激,肺外结核,小V内皮细胞活化 活化白细胞能力,聚集激活 增殖 分化,CD4+T,IL12,反应性物质 氧化物 杀菌素,IL2 TNF LT,IFN-r,TH1,NK,CTL CD8,单核,炎症反应,人体,抗原,淋巴结,细胞组织破坏,血,细胞坏死干酪样坏死 空洞,病历摘要,患者，男性，60岁，江宁人，农民 主诉：发热、咳嗽伴痰中带血一月余 现病史：一月前劳累后出现发热，一般午后起热，热峰38.3，伴有咳嗽，痰中带有少量血丝，鲜红色，偶有右侧胸痛，呼吸时加重。同时感乏力、食欲减退。当时自认为“气管炎”，自服头孢类抗生素，但症状未见明显好转。 既往史、个人
3、史、家族史：无 体格检查：神清，精神萎，全身浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸音稍粗，未闻及明显湿性罗音，律尚齐，HR 80次/分，各瓣膜区未闻及明显杂音。,病历摘要（正位胸片）,讨论1,鉴别诊断,肺结核临床表现,1.咳嗽、咳痰,2.咯血,3.低热,4.胸痛,病历摘要（辅助检查）,血常规 WBC 5.5109/L，N% 65% CRP 40mg/L ESR 80mm/h 一般细菌培养 阴性 PPD + 痰结核菌培养 结果未归,PPD（Protein Purified Derivative） 纯蛋白衍化物 注射方法：皮内注射0.1ml（含5个结核菌素单位） 观察时间：4872小时，以72小时最准 测量
4、方法：纵、横两者的平均值,讨论2,PPD+，可否确诊为肺结核？,PPD试验,PPD结果判定：4872h后观察反应结果 硬结直径 19mm或 强阳性（+） 出现水泡、坏死,PPD实验,PPD-Test阳性的临床意义： 1.接种BCG后 2.曾感染TB 3.患结核病，有新活动病灶 4.临床治愈，结核菌未全部死亡 5.由阴转阳或反应程度由20mm，且增幅 6mm，显示新近有感染,PPD实验,PPD-Test阴性的临床意义： 1.未感染过结核 2. 初次感染后48周内 3.假阴性反应：部分危重结核病、体质极度衰弱者、应用糖皮质激素或其他免疫抑制剂治疗时、原发或继发免疫缺陷病； 4.技术误差或结核菌失效
5、,讨论3,该患者痰结核菌培养结果为阳性，此时该患者肺结核诊断成立吗？ 结核病诊断的金标准 培养8周仍未生长者为阴性,讨论4,痰涂片检查是金标准吗？ 简单、快速、易行、可靠，但欠敏感 阳性只能说明痰中含有抗酸杆菌，不能区分该分支杆菌是否为结核性,讨论5,如果该患者结核菌培养及涂片结果均为阴性，是否还有其它手段辅助诊断呢？ 电子气管镜检查 活体组织病理检查 肺泡灌洗液检查,结核性肉芽肿,该患者属于结核病的哪一类？,型肺结核（原发型肺结核）,型肺结核（血行播散型肺结核）,型肺结核（继发性肺结核）,型肺结核 （肺外结核）,型肺结核 （结核性胸膜炎）,原发型肺结核,多见于少年儿童 多有结核病家族史 PP
6、D常为强阳性 X线胸片表现为 “哑铃型阴影” 1.原发病灶 2.引流淋巴管炎 3.肿大的肺门淋巴结,原发型肺结核,原发综合征：哑铃状双极影,初始病灶在右上叶基部，支气管淋巴结肿大,原发型肺结核,原发型肺结核,支气管淋巴结结核 肿瘤型,支气管淋巴结结核 浸润型,血行播散型肺结核,急性粟粒性肺结核 亚急性血行播散性肺结核 慢性血行播散性肺结核,急性粟粒性肺结核,三均匀：大小、密度、分布,亚急性血源播散性肺结核,三不均匀：胸片病变大小不均、新旧不一、分布不匀,继发型肺结核,浸润性肺结核,空洞性肺结核,结核球,纤维空洞性肺结核,干酪样肺炎,浸润性肺结核,渗出为主的病变,空洞性肺结核,右上肺空洞性肺结核
7、,结核球,空洞内干酪样物质不能排出，凝成球型病灶,干酪样肺炎,大片干酪样坏死，病程急性进展，高热、呼吸困难等毒血症状,纤维空洞性肺结核,厚壁空洞，肺门向上牵拉，肺纹理呈垂柳状阴影，纵膈向患侧移位,结核性胸膜炎,结核性胸膜炎并胸腔积液,肺结核鉴别诊断,肺结核,肺癌,肺脓肿,治疗原则（化学治疗）,适应症：活动性肺结核 原则：早期、联用、适量、规律、全程 目的：杀菌、灭菌、防止耐药菌产生,视神经炎,RNA合成,0.751.0,E，EMB,乙胺丁醇,胃肠不适，肝功能损害， 高尿酸血症，关节痛,吡嗪酸抑菌,1.5-2.0,Z，PZA,吡嗪酰胺,听力障碍，眩晕，肾功能损害,蛋白合成,0.751.0,S，S
8、M,链霉素,肝功能损害，过敏反应,mRNA合成,0.450.6,R，RFP,利福平,周围神经炎，偶有肝功能损害,DNA合成,0.3,H，INH,异烟肼,主要不良反应,制菌作用机制,每日剂量（g）,缩写,药名,A群,B群,C群,D群,休眠菌，无致病力及传染性，对人体无害，药物对其无作用,初治涂阳方案 每日用药方案：2HRZE/4HR 间歇用药方案：2H3R3Z3E3/4H3R3 复治涂阳方案 每日用药方案： 2HRZSE/46HRE 间歇用药方案：2H3R3Z3S3E3/6H3R3E3 初治涂阴方案 每日用药方案：2HRZ/4HR 间歇用药方案：2H3R3Z3/4H3R3,统一标准化学治疗方案,出院宣教,World TB Day 24 March,
