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1、异位妊娠 (ectopic pregnancy),妇产科教研室,概述 定义 输卵管妊娠 1、分类 2、病因 3、病理 4、转归及结局 5、临床表现 6、诊断 7、鉴别诊断 8、治疗 思考题,定 义,正常妊娠时，受精卵着床于子宫体腔内膜。当受精卵于子宫体腔以外着床，称异位妊娠。习称宫外孕。,异位妊娠包括输卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、阔韧带妊娠、宫颈妊娠等。 异位妊娠的发病率近年上升趋势明显。其中以输卵管妊娠为最常见，占异位妊娠的95%。,输卵管妊娠 输卵管妊娠的发生部位 壶腹部 78% 峡部 12% 伞部 少见 间质部,病 因,输卵管炎症 可分为输卵管黏膜炎和输卵管周围炎，输卵管黏膜炎严重者可
2、引起管腔阻塞而致不孕。轻者引起管腔变窄，而引起输卵管妊娠。输卵管周围炎造成输卵管周围粘连，输卵管扭曲，管腔狭窄，造成输卵管妊娠。,病 因,输卵管手术史 输卵管绝育史及手术史，输卵管妊娠率为10%-20%。曾因不孕行输卵管粘连分离术，输卵管吻合术等，再妊娠时输卵管妊娠的可能性增加。,病 因,输卵管发育不良或功能异常 常表现为输卵管过长，肌层发育差，黏膜纤毛缺乏。输卵管功能还受雌激素、孕激素的调节，若调节失败，也可影响受精卵的正常运行。此外，精神因素也可引起输卵管痉挛和蠕动异常，干扰受精卵的运行。,病 因,辅助生殖技术 ： 输卵管妊娠的发生率增加，既往少见的卵巢妊娠、宫颈妊娠、腹腔妊娠增加。 宫内
3、节育器避孕失败，发生异位妊娠的机会较大。 子宫肌瘤、卵巢肿瘤的压迫 ：影响输卵管通畅，使受精卵运行受阻。,输卵管妊娠的病理,输卵管妊娠的结局 输卵管妊娠流产 输卵管妊娠破裂 继发性腹腔妊娠 子宫的变化,输卵管妊娠的结局,输卵管妊娠的特点 官腔小，管壁薄、妊娠时不能形成完好的蜕膜，不利于胚胎的生长发育,输卵管妊娠的结局,（1）输卵管妊娠流产： 多见于8-12周输卵管壶腹部妊娠。蜕膜形成不完整，胚胎与管壁分离， 排出到腹腔。,输卵管妊娠的结局,（2）输卵管妊娠破裂： 多见于妊娠6周输卵管峡部妊娠。 绒毛向管壁侵蚀肌层及浆膜，穿破浆膜。肌层血管丰富，短期内可发生大量出血。 输卵管间质部妊娠虽少见，但
4、后果严重。,输卵管妊娠的结局,（3）陈旧性宫外孕： 输卵管妊娠流产或破裂，长期反复内出血形成盆腔血肿不消散，血肿机化变硬与周围组织粘连，临床称陈旧性宫外孕,输卵管妊娠的结局,（4）继发性腹腔妊娠： 流产或破裂，胚胎排入腹腔或阔韧带内，偶有存活，继续生长发育形成继发性腹腔妊娠,病 理,子宫的变化 子宫增大变软，子宫内膜出现蜕膜反应（HCG的作用） 蜕膜管型的排出,输卵管妊娠的子宫变化,输卵管妊娠与正常妊娠一样，合体滋养细胞产生的HCG维持黄体生长，使雌孕激素分泌增加子宫内膜蜕膜反应 如胚胎死亡，蜕膜自宫壁剥离，可有阴道流血或蜕膜管型排出，排出组织或刮宫内膜组织送病理无绒毛为特点 如胚胎死亡，内膜
5、尚可见A-S反应，,A-S反应,镜下见子宫内膜腺体上皮细胞增生、增大，细胞边界不清，腺细胞排列成团突入腺腔，细胞极性消失，细胞核肥大、深染，细胞浆有空泡。 这种子宫内膜过度增生和分泌的反应，为甾体激素过度刺激所引起。（对诊断异位妊娠有一定价值）,临床表现manifestation,症状: 停经 腹痛 阴道流血 晕厥、休克 腹部包块,体征: 一般状况 腹部检查 盆腔检查,症 状,停经 多有6-8周停经。约有20%-30%患者无明显停经史 腹痛 常表现为一侧下腹隐痛或腹胀感。发生输卵管流产或破裂时，患者突感一侧下腹部撕裂样疼痛，常伴有恶心、呕吐 阴道流血胚胎死亡后常有不规则阴道流血 晕厥与休克由于
6、腹腔内急性出血及剧烈腹痛引起 腹部包块血肿较久，与周围组织器官粘连形成,体 征,一般情况 腹腔内出血多时，呈贫血貌 腹部检查 下腹有明显压痛及反跳痛，尤以患侧为甚 ，有移动性浊音 盆腔检查 一侧输卵管肿大并轻度压痛。阴道后穹隆饱满，有触痛。宫颈举痛明显，子宫稍大而软。内出血多时，检查子宫有漂浮感。子宫后方或侧方可触及肿块。,诊 断,临床表现 破裂前症状不典型，破裂后临床症状典型 辅助检查 1）HCG测定 2）超声诊断 3）阴道后穹隆穿刺 4）腹腔镜检查 5）子宫内膜病理检查,辅助检查,1)妊娠试验：只要胚胎存活或滋养细胞有活力时，血HCG升高，尿HCG阳性，较灵敏且假阴性少。但只能考虑为妊娠，
7、不能确定宫内或宫外。 2)超声检查：子宫稍大但宫腔内无妊娠囊，在宫旁有胎芽或胎心即可确诊；如输卵管妊娠流产或破裂后则在宫旁可见一低回声区；内出血多时子宫直肠陷凹和腹腔有液性暗区。,辅助检查,3)阴道后穹隆穿刺：抽出暗红色不凝固血。只能说明有腹腔内出血、未抽出血不能排除腹腔内出血 4)腹腔镜检查：异位妊娠的诊断金标准，有诊断及治疗的作用。 5）子宫内膜病理检查：诊刮仅适用于阴道流血较多的患者，目的是排除宫内妊娠流产。,以上辅助检查应结合临床症状及体征，并将辅助检查结果加以综合分析才能确诊。,鉴 别 诊 断,流产 急性输卵管炎 急性阑尾炎 黄体破裂 卵巢囊肿蒂扭转,如何鉴别,停经史有无 腹痛性质
8、阴道流血情况 是否发热 休克的有无及特点 盆腔检查情况 Hb是否下降，WBC是否升高 -HCG是否阳性 彩超或B超结果 后穹隆穿刺结果,治 疗,手术治疗 1、根治性手术 适用于内出血并发休克的患者。积极纠正休克，迅速打开腹腔。切除患侧输卵管。 间质部妊娠，应争取在破裂前手术。手术应做宫角部楔型切除，必要时切除子宫。,手术治疗 2、保守性手术 适用于有生育要求的年轻妇女。在输卵管病变部位切开取出胚胎，再缝合输卵管，手术若采用显微外科技术可提高以后的妊娠率。,手术治疗 3、腹腔镜手术 是近年来治疗异位妊娠的主要方法。可诊断和手术同时进行。可在直视下穿刺输卵管妊娠囊，将甲氨蝶呤药物注入。也可用腹腔镜
9、行输卵管切除术。,药物治疗,化学药物治疗 主要适用于早期异位妊娠，要求保存生育能力的年龄患者。 要求： 1输卵管妊娠包块直径3cm； 2 输卵管妊娠未发生破裂或流产； 3 无明显内出血； 4 血-HCG2000U/L。,药物治疗 甲氨蝶呤(MTX)50mg/单次或0.4mg/（d）五日肌肉注射。用药其间应用B超和-HCG严密监护。 也可 采用B超引导或腹腔镜直视下将药物直接注入妊娠囊。 如患者发生急性腹痛或输卵管破裂症状立即手术治疗。 中药治疗 以活血化淤、消症为治则，但应严格掌握指征。,治 疗,期待疗法 适用于： 疼痛轻微，出血少，随诊可靠 无输卵管破裂的证据 血-HCG低于1000u/L，
10、继续下降 输卵管妊娠包块小于3cm 无腹腔内出血 注：在期待过程中注意生命体征，腹痛变化，进行B超和血HCG的监测,病例,女性，30岁，因突然右下腹剧痛2小时，伴恶心、呕吐，肛门坠胀感，到某医院就诊，诊断为肠道疾病，进行抗炎治疗，症状进行性加重，出现脉搏细数，四肢厥冷，晕厥1次，请妇产科会诊。,病史,平素月经规律3-4/28-30日型，现停经45天，一周前开始出现少量阴道流血，少于月经量。饮食佳，二便正常。继往无胃痛史，2年前患过“盆腔炎”。G2P1人流1。,查体,T：36.5，P：108次/分，Bp60/40mmHg。一般状态差，神智淡漠，面色苍白，心肺听诊未及杂音。腹平，右下腹压痛（+），反跳痛（），无明显肌紧张，移动性浊音（+）。,妇科检查,外阴经产型，阴道畅，有少量阴道流血，宫颈光滑，常大，有明显举摆痛。后穹隆饱满，宫体稍大，软，右附件区触痛明显。,辅助检查,血常规：WBC 11.1 109/L，HGB 121g/L，PLT 235 109/L。 尿-HCG25u 后穹窿穿刺：抽出2ml不凝血。 B超：,术中所见,腹腔内大量积血，总量约3000ml，右输卵管壶腹部水肿、增粗，可见一1.5cm破口，有活动性出血。行右输卵管切除术。,其它异位妊娠,卵巢妊娠 腹腔妊娠 宫颈妊娠 子宫残角妊娠,一、目标与教学要求： 1、 掌握异位妊娠定义。 输卵管妊娠诊断鉴别诊断治疗原则,谢谢,
