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1、医 疗 器 械 经 营 企 业 许 可 证 项 目 变 更申报材料徐州XXXXXXXXXX公司2007年XX月XX日目 录1、关于徐州X X X X有限公司变更事项的报告2、江苏省医疗器械经营企业变更申请表3、企业主要人员（包括新增人员）名单4、股东会决议5、工商部门出具的变更核准通知书6、新法定代表人身份证、学历、职称证明复印件5、医疗器械经营企业许可证正副本复印件6、企业法人营业执照副本复印件7、申请材料真实性保证声明徐州XXXXXX公司文件 徐XX械2007第XX号 关于徐州XXXXX公司变更事项的报告江苏省徐州食品药品监督管理局：因本公司原法定代表人个人原因，提出辞职。公司股东会于20
2、07年XX月XX日开会，经研究同意XXX辞职，并一致同意XXX接任为公司法定代表人。以上申请，望予批准为盼。二OO七年XX月XX日受理编号：医疗器械经营企业变更申请表企业名称（盖章）：徐州XXXXXXXXXXX公司申请人： 联系电话：企业原（新）法定代表人（签字）：填报日期： 年 月 日受理部门：受理日期： 年 月 日填 报 说 明一、 各申请企业必须按照要求填表，内容应真实、准确、完整，并对所填内容的真实性负责。二、 本表所列各项内容填写不下时均可另附页。三、 企业在报送申请表时，将有关证明文件一并附上。四、 有关证明文件和附页资料按A4标准制作，文字材料和表格用电脑打印，标明目录及页码并装
3、订成册。医疗器械经营许可变更申请表企业名称许可证编号发证日期组织机构代 码有效期限联系人姓名身份证号联系电话传真电子邮件变更事项原事项变更后事项企业名称经营方式法定代表人企业负责人住 所经营场所库房地址经营范围本企业承诺所提交的全部资料真实有效，并承担一切法律责任。同时，保证按照法律法规的要求从事医疗器械经营活动。法定代表人（签字） （企业盖章） 年 月 日填表说明：1.本表按照实际内容填写，不涉及的可缺项。2.本表经营范围应当按照国家食品药品监督管理部门发布的医疗器械分类目录中规定的管理类别、分类编码及名称填写。公司人员名单序号姓名性别岗位学历专业职称备 注1翟萍女法人代表本科2韩艳女企业负
4、责人大专法律3金欧女质量负责人本科机械制造工程师4孙晓女质检员大专计算机5李华男医技大专医学6张新男业务员大专计算机软件7李天男业务员大专法律行政许可（行政确认）申请材料真实性保证声明Statement of Guarantee on the Authenticity of the Information Submitted申请事项Topics to be applied医疗器械经营企业许可证项目变更申请人applicant企业名称(或姓名):身份证号:ID number:ID Name: ID number : / / / / / / / / / / / / / / / / / / （如属于
5、企业申请划“/”。In the case of enterprise application, please fill “/”.）承诺事项Guarantee我（们）保证：We (personality or the enterprise )guarantee：1、本申请遵守国家法律法规规章和有关规定。The application is conducted in accordance with the national law and regulations in involved.2、所有资料真实有效，有据可查。All the information submitted in this ap
6、plication is authentic and derived from the reliable source.3、如有虚假，愿意承担相应的法律责任。Bear the responsibility for all the falsehood of the information submitted and will assume all the lawful liability.申请人（或委托代理人）签名： Signature of the applicant (or the agent authorized by the applicant) （企业盖章）（the seal of t
7、he enterprise）日期Date: 年 月 日1. 申请材料真实性的保证声明应由申请人（申办企业由法定代表人）签署生效。委托代表人签署的，应出具由申请人签署的有效委托书。The signature must be done by himself (or herself). In the case of signature made by the agent the written certificate of authorization must be provided.2. 本表由江苏省食品药品监督管理局制定。This format is established by Jiangsu Food and Drug Administration.徐州市食品药品监督管理局 医疗器械经营企业审批表( 变更 )公示情况公示时间自 年 月 日至 年 月 日公示形式本 局 网 站公示结果发证部门审批意见审查意见 经办人： 年 月 日处审核意见 处 长: 年 月 日审批意见 分管局长： 年 月 日许可的内容、事项企业名称注册地址仓库地址法定代表人(负责人)质量管理人员经 营 范 围许可证编号徐 号许可证流水号许 可 期 限自 年 月 日至 年 月 日
