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1、第二章 中枢神经系统,掌握正常CT表现 掌握正常MRI表现,学习要点,学习难点,本节学习中的难点： 1. 中枢神经系统影像检查方法 2.中枢神经系统正常影像学表现（CT、MRI）,第二章 中枢神经系统,检查技术 普通X线摄影 ：数字减影血管造影 超声检查 计算机体层摄影(CT) 磁共振成像技术(MRI),Plane film 平片,Cerebral Angiography 脑血管造影,CT 计算机X线体层,MRI 磁共振成像,Ultrasound 超声,检查技术,1,正常影像表现,2,基本病变表现,疾病诊断,4,3,第一节 脑（Brain）,第一节 脑,一、检查技术,（一）X线检查 1.头颅平
2、片 2.脑血管造影,正常脑血管造影（图）,正常脑血管造影（图）,AVM,动脉瘤,DSA：肿瘤血管征象,第一节 脑,一、检查技术,（二）CT检查 1.平扫CT 2.增强CT （1）普通增强检查 （2）CTA检查 （3）CT灌注检查 3.图像后处理技术,头颅CT平扫（右）和增强（左）,CTA（三维像）,CT灌注成像,右颞纤维型 星形细胞瘤 （图）,1.平扫： （1）普通平扫：常规采用横断面扫描，依病变部位再选择冠状面或（和）矢状面扫描。常用SE序列T1WI和FSE序列T2WI。T1WI显示解剖结构较好，T2WI对病变较敏感。较小病灶需用高分辨力扫描。 （2）特殊平扫： 1）水抑制T2WI(FLAI
3、R)检查：敏感检出T2WI难以发现的脑室旁和脑池、脑沟旁的脑实质病灶 2）脂肪抑制技术：检查和诊断颅内含脂肪组织病变 3）磁敏感加权成像（SWI）：检出弥漫性轴索损伤所致的小灶出血及脑内小静脉异常。,脑-检查技术,（三）MRI检查,FLAIR 准确判断病变范围 大面积脑梗塞,脂肪抑制序列判断T1WI高信号是否为脂肪,2.增强：对比剂用Gd-DTPA,按0.1-0.2mmol/kg计算。平扫发现异常，但难以确定病灶具体的大小、数目和性质。增强检查病灶显示更清楚，并可显示平扫不能显示的细小和多发病灶，明确病变的部位和范围，鉴别病变与水肿，肿瘤术后复发与术后改变,（三）MRI检查,脑 MRI,3.M
4、RA：无需注射对比剂即可显示颅内大血管，是唯一成熟的无创性脑血管成像技术。常用TOF法和PC法。显示效果通常不及CTA检查。 4.1H磁共振波谱（1H-MRS）检查：分析病变组织内代谢物的改变，有助于颅内病变尤其肿瘤的诊断和鉴别 5.功能性MRI：利用MR成像技术反应脑的生理过程和物质代谢等功能变化。包括：MR扩散成像、MR灌注成像、脑功能定位检查。,脑-检查技术,（三）MRI检查,MR扩散成像：反映水分子的扩散状况，主要用于急性脑缺血性疾病的早期诊断； MR灌注成像：反映脑组织微循环分布和血流灌注，主要用于脑血管性疾病及肿瘤良恶性鉴别； 脑功能成像：用于研究脑皮层活动的功能定位，已初步应用于
5、临床。,功能性MRI,脑-检查技术,应用很少。 婴幼儿通过前囟行冠状和矢状面扫描，轴面可观察大脑脚、丘脑和侧脑室体部等结构。成人主要应用经颅多普勒（transcranial Doppler，TCD）获取脑动脉血流动力学信息。,（四）脑USG,检查技术,正常影像表现,基本病变表现,疾病诊断,2,1,4,3,第一节 脑（Brain）,（一）X线检查,正常影像学表现,颈动脉DSA检查： 颈内动脉进颅主干沿途分出眼动脉前行脉络膜前动脉及后交通支后行主干终端分为大脑前、大脑中二动脉。 大脑前动脉额极动脉、胼缘动脉及胼周动脉 大脑中动脉额顶升支、顶后支、角回支和颞后支。,后前位,侧位,正常颈内动脉DSA表
6、现,正常脑血管造影（线图）,正常脑血管造影（图）,正常脑血管造影（图）,第一节 正常影像学表现,（二）CT检查,1.平扫CT 颅骨：高密度，颅底层面可见颈静脉孔、卵圆孔、破裂孔等 脑实质：大脑额颞顶枕叶及小脑、脑干、皮质密度略高于髓质。 脑室系统 蛛网膜下腔：脑沟裂及鞍上池、环池、桥小脑角池、枕大池大脑纵裂池等。,（1）普通增强扫描：脑实质轻度强化，灰质较白质明显 ；脑血管明显强化 其他：大脑镰、脉络丛、垂体、松果体明显强化 （2）CTA检查：脑动脉主干及分支明显强化 （3）CT灌注检查：可获得脑实质各种灌注参数图，皮质和灰质核团血流量和血容量高于髓质,第一节 正常影像学表现,（二）CT检查,
7、2.增强扫描,正常表现（CT轴位1）,第一节 正常影像学表现,正常表现（CT轴位2）,第一节 正常影像学表现,正常表现（CT轴位3）,第一节 正常影像学表现,正常表现（CT轴位4）,正常表现（CT轴位5）,第一节 正常影像学表现,正常表现（CT轴位6）,（三）MRI检查,脑实质 含脑脊液结构 颅骨 血管 增强检查,1.平扫检查 正常脑T1WI 和T2WI,1、分清T1WI与T2WI,T1WI,T2WI,正常表现（MRI冠状1）,冠状位 T1WI,正常表现（MRI冠状2）,冠状位 T2WI,第一节 正常影像学表现,正常表现（MRI矢状1）,矢状位 T1WI,第一节 正常影像学表现,正常表现（MR
8、I矢状2）,矢状位 T2WI,2.增强检查：脑组织的强化表现与普通增强CT相似。 3.MRA检查：表现类似正常脑血管造影所见。 4.1H磁共振波谱（1H-MRS）检查：正常脑组织左谱线上，位于2.02ppm的NAA的峰显著高于3.2ppm的Cho峰和3.03ppm的Cr峰。,（三）MRI检查,5.DWI和DTI检查：额极和岛叶皮质、内囊后肢和小脑上脚可呈对称性略高信号；通过计算可获取脑实质各部水分子运动的量化指标即表观扩散系数（ADC）值及重组ADC图。DTI可标记不同走向的白质纤维束。 6.PWI：表现类似正常脑CT灌注检查所见。评价指标：rCBV, rCBF, TTP,MTT。,（三）MR
9、I检查,均匀性强化,增强扫描后会发现更多隐匿病灶,右额叶急性期脑梗死,右侧大脑半球梗塞 （大脑中动脉供血区）,男性，53岁，右侧肢体麻木、头晕1天,病例,两个梗死灶均未累及皮质脊髓束，病人肌力正常,病例1 DTT术 (diffusion tensor tractography, DTT),女性，72岁，突发左侧肢体无力1天，肌力级,病例2,病灶累及右侧皮质脊髓束，病人肌力下降,病例2 DTT,三、基本病变表现 （一）X线检查,脑血管DSA检查： 脑血管单纯狭窄、闭塞常见于脑动脉粥样硬化； 脑血管局限性突起多为颅内动脉瘤； 局部脑血管异常增粗、增多并迂曲为颅内动静脉畸形表现； 脑血管受压移位、聚
10、集及分离、牵直或扭曲见于颅内占位性病变。,AVM,动脉瘤,三、基本病变表现 （二）CT检查,脑质密度改变 高密度：钙化、出血、肿瘤 等密度：亚急性出血、脑肿瘤、脑梗死模糊效应期 低密度：脑肿瘤、脂肪瘤、胆脂瘤、囊肿、脑梗死、慢性出血、脑水肿或脑积水 混杂密度：颅咽管瘤、恶性胶质瘤、畸胎瘤等,1.平扫CT,高密度,高密度/出血(hematoma),等密度/出血,结构、形态改变 占位效应：大小、部位、周围水肿 脑萎缩 脑积水 颅骨的改变:颅骨本身病变；颅内病变累及颅骨。,三、基本病变表现 （二）CT检查,增强CT (1)普通增强CT：均匀、非均匀、环形强化；无强化。 (2)CTA：异常与DSA所见
11、相似 (3)CT灌注：脑血流量减低、血容量变化不明显、平均通过时间延长且范围与脑血管供血区一致，为缺血性疾病；局灶性脑血流量和血容量增加，常见于肿瘤。,三、基本病变表现 （二）CT检查,脑膜瘤,出血性脑梗死,脑萎缩,脑积水,（三）MRI检查,1.肿块：一般肿块含水量高，呈长T1和长T2信号改变；脂肪类肿块呈短T1和长T2信号改变；含顺磁性物质肿块如黑色素瘤呈短T1和短T2信号改变；钙化和骨化性肿块则呈长T1和短T2信号改变。 2.囊肿：含液囊肿呈长T1和长T2信号异常；而含粘液蛋白和类脂性囊肿则呈短T1和长T2信号异常。 3.水肿：脑组织T1和T2值延长，TWI呈低信号，T2WI呈高信号。,1
12、.平扫检查,4.出血：因血肿时期而异。3天内的急性血肿 T1WI和T2WI呈等或稍低信号，MRI上不易发现；3天至2周内为亚急性血肿，T1WI和T2WI血肿周围信号增高并向中心部位推进，周围可出现含铁血黄素沉积形成的低信号环；2周以上的慢性血肿，T1WI和T2WI均呈高信号，周围低信号环更加明显。,含氧血红蛋白 脱氧血红蛋白 正铁血红蛋白（红细胞完整） 正铁血红蛋白（红细胞溶解） 含铁血黄素,血肿的演变,脱氧血红蛋白,T1加权图象 T2加权图象 等或略低信号 低信号,脱氧血红蛋白,正铁血红蛋白 红细胞完整期,T1加权图象 T2加权图象 高信号 低信号,脱氧血红蛋白（中心） 正铁血红蛋白红细胞完
13、整（环）,脱氧血红蛋白（中心） 正铁血红蛋白红细胞完整（环）,正铁血红蛋白 （红细胞溶解期）,T1加权图象 T2加权图象 高信号 高信号 伴低信号边缘 （含铁血黄素）,正铁血红蛋白（红细胞溶解）,正铁血红蛋白（红细胞溶解）,正铁血红蛋白（红细胞溶解）,含铁血黄素,T1加权图象 T2加权图象 低信号 低信号,陈旧出血,出血后软化灶,5.梗死：急性期脑组织缺血缺氧，继发脑水肿、坏死和囊变，呈长T1和T2异常信号改变；纤维修复期呈长T1和短T2或长T2信号。 脑结构的MRI形态变化与CT相同。脑病变的增强MRI表现与CT相似。,（三）MRI检查,2.增强检查：表现和分析与CT检查相同 3.MRA检查
14、：异常表现及意义与CTA检查相同 4.1H-MRS检查：代谢物峰的异常改变常见于脑肿瘤、脑梗死、脑脓肿等 5.DWI和DTI检查：DWI异常表现为高信号，见于所有能导致组织水分子运动改变（受限）的疾病，如超急性期脑梗死、肿瘤、脓肿等；星形细胞瘤病理级别越高信号越高。 6.PWI检查：异常表现及意义与CT灌注相似。,功能性MRI更有利于鉴别诊断，对钙化的显示则劣于CT。 颅内炎症和脱鞘性病变，只能行CT和MRI检查，且MRI较CT更敏感。 颅内出血，大多行CT检查，尤其是急性期出血CT优于MRI，少量蛛网膜下腔出血MRI比CT敏感，但慢性期出血呈等密度时CT不如MRI。,比较影像学,脑血管性病变
15、，DSA为金标准，有创； TCD可提供大致的血流动力学信息； 无创性MRA和微创性CTA逐步得到肯定，对DSA提出了日益严峻的挑战。,比较影像学,检查技术,正常影像表现,基本病变表现,疾病诊断,1,3,第一节 脑 （Brain）,（一）脑肿瘤,以星形细胞肿瘤、脑膜瘤、垂体瘤、颅咽管瘤、听神经瘤和转移瘤等较常见。 影像学可确定肿瘤有无，并做出定位、定量乃至定性诊断。 颅骨平片和脑DSA主要观察间接的肿瘤征，诊断价值有限，CT和MRI为主。,中枢神经系统肿瘤组织学分类,1神经上皮组织肿瘤 2颅神经和脊神经肿瘤 3脑膜肿瘤 4淋巴和造血组织肿瘤 5生殖细胞肿瘤,6囊肿和瘤样病变 7鞍区肿瘤 8局部扩
16、展性肿瘤 9转移性肿瘤 10未分类肿瘤,胶质瘤,脑膜瘤,垂体腺瘤,听神经瘤,转移瘤,其它肿瘤,颅内肿瘤,成人多发生于大脑，儿童多见于小脑。 按肿瘤组织学分为6种类型: 毛细胞形星形细胞瘤（级） 室管膜下巨细胞星形细胞瘤（级） 弥漫性星形细胞瘤（级） 多形性黄色星形细胞瘤(级) 间变性星形细胞瘤（级） 胶质母细胞瘤（级）,1. 星形细胞肿瘤,、级边缘较清楚，多表现为瘤内囊腔或囊腔内瘤结节； 、呈弥漫性浸润生长，轮廓不规则，分界不清，易发生坏死、出血和囊变，肿瘤血管丰富且分化不良。,1. 星形细胞肿瘤,CT检查：病变位于白质。 级肿瘤通常呈低密度灶，分界清楚，占位效应轻，无或轻度强化。 级肿瘤多呈混杂密度的囊性肿块，不规则，边界不清，可有点状钙化和出血，占位效应和瘤周水肿明显，呈不规则环形伴壁结节强化。 MRI检查：恶性度越高,其T1和T2
