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1、新生儿氧疗技术的应用策略,主要内容:,1. 一般吸氧（鼻导管、头罩供养） 2.无创通气（CPAP、NCPAP、BIPAP、DUOPAP） 3. 常频机械通气 4. 高频机械通气（HFO） 5. 肺表面活性物质 6.吸入一氧化氮（NO）,一 一般氧疗,1. 一般新生儿氧和控制在90%-95%之间最为合适，减少早产儿ROP和BPD的发生 2.轻症患儿根据氧和状况选择氧疗形式，鼻导管或中心供养； 3.重症患儿根据血气分析、临床症状体征以及辅助胸片进一步选择氧疗形式,二 早期无创呼吸支持,灵活掌握无创通气指征 1.密切观察患儿呼吸困难情况 2.一般氧疗后仍有呼吸困难 3.血气分析：二氧化碳潴留伴有血氧
2、下降 胸片：双肺透亮度下降,无创CPAP治疗系统:,1. 吸气时降低做功，呼气时避免气道塌陷 ； 2. 无创使用，避免气管插管，减少损伤和感染； 3. 氧浓度大范围可调。 4.减少院内感染，减少并发症,CPAP,在病人完全自主呼吸的情况下，呼吸机使呼气末气道内保持一定压力。 与PEEP不同点在于，PEEP是在IPPV或IMV通气下应用，而CPAP则是在有自主呼吸、通气功能良好的前提下应用。,双水平正压 通气,通过两个压力水平肺容积差达到通气效果，患儿在两个压力水平均可自主呼吸 优点：充分发挥自主呼吸在通气中的作用 缺点：潮气量难以保证，难以完全同步，部分慢性肺部疾病、间质性肺气肿的患儿不实用,
3、三 常频机械通气,呼吸机的基本功能,呼吸机基本构造,持续气流、压力限定-时间转换型呼吸机 持续气流: 指呼吸机在吸气相和呼气相均持续向其管道 内送气。在吸气相，呼气阀关闭气体送入肺 内，过多气体通过泄压阀排入大气，在呼气 相，呼气阀开放，气体排入大气 压力限定: 是予调的呼吸机管道和气道内在吸气相时的最 高压力，当压力超过所调定的压力时，气体即 通过泄压阀排出，使呼吸机管道和气道内的最 高压力等于调定压力 时间转换: 根据需要直接调定吸气时间和频率，呼气时间 和吸、呼比呼吸机自动计算并直接显示,新生儿呼吸机基本原理,病人,病人,吸气,呼气,新生儿呼吸机的类型及要求,基本要求：1）适用于新生儿的
4、潮气量； 2）高触发敏感度和反应时间 新生儿肺容量小，潮气量小，肺发育不成熟，肺泡及小气道易破裂，出现气压伤，而定容型呼吸机压力不恒定，因此对于新生儿，以持续气流，时间切换，限压型呼吸机最为适宜。,呼吸类型的定义,通气方式 触发 限制 切换 指令（控制） 机器 机器 机器 辅助 患者 机器 机器 支持 患者 机器 患者 自主 患者 患者 患者,常用通气模式,IPPV(间歇正压通气) A/C(辅助/控制通气) IMV/SIMV（间歇（同步）指令通气）,间歇正压通气（IPPV）：,最基本通气方式, 吸气相呼吸机将气体压入体内，气道内正压，呼气相管道与大气相通，胸肺组织弹性回缩将气体排出。 优点：结
5、构简单，容易操作，使用方便。主要用于无自主呼吸或自主呼吸很微弱的病人。 缺点：若有自主呼吸，可发生人机对抗，若调节不当可发生通气不足或过度通气，尤其是定压IPPV不利于自主呼吸的锻炼。,(同步)间歇指令通气（IMV/SIMV）,辅助通气方式，管道里有持续气流，允许患儿在通气间歇自主通气。在若干次自主呼吸后给一次正压通气，保证每分通气量。若呼吸机增加触发敏感装置，使IMV通气发生在吸气相，称为SIMV。 优点：用于呼衰早期，病人易于接受，无人机对抗。撤机前使用，能够锻炼病人呼吸肌功能。 缺点：病情恶化，自主呼吸突然停止时，可发生通气不足和缺氧。由于自主呼吸存在，一定程度上增加呼吸功。,辅助/控制
6、通气（A/C）,按控制通气设置呼吸参数，实际呼吸频率及分钟通气量取决于病人的自主呼吸频率。自主呼吸频率大于设置呼吸频率时，自主呼吸频率即为实际呼吸频率，反之设置呼吸频率为实际呼吸频率。 优点:减少做功 缺点:容易过度通气,Reyes ZC et al. Pediatrics 2006;118;1409-1417,SIMV versus SIMV + PSV,结论： VLBW生后28天内使用SIMV+PSV可缩短机械通气时间，减少氧依赖。,机械通气适应症,严重通气不足，二氧化碳贮留，包括中枢性及周围性呼衰。如肺炎、脑炎、气道梗阻等。 严重换气障碍，低氧血症：RDS，肺出血，肺水肿等。 神经肌肉麻
7、痹如格林巴利，重症肌无力等。 大剂量使用镇静剂或肌松剂时，如惊厥持续状态，新生儿破伤风。 PPHN，需要过度通气治疗时。 窒息及心肺复苏。 心胸手术后。,气管插管位置判断,两侧胸廓活动幅度 两侧呼吸音 气管插管内气雾 潮气末二氧化碳指示器 X线胸片,气管导管的深度及内径,O2,CO2,机械通气参数调节原则,机械通气基本目的： 保证有效通气排出CO2 保证有效换气摄入O2,参数调节,模式选择 氧浓度 频率 压力（PIP、PEEP） 流量 I/E 潮气量或每分钟通气量 触发敏感度,呼吸频率 （Respiratory rate, RR）,RR在一定范围内变化： 改变肺泡通气量，影响PaCO2 不改变
8、MAP，对PaO2无明显影响 RR变化超过一定范围： Te过短，产生非调定PEEP，PaCO2升高 Ti过短，产生非调定MAP下降，PaO2降低,呼气末正压 （Positive end-expiratory pressure, PEEP）,PEEP即呼气末压力： 防止肺泡萎陷，保持FRC，改善肺顺应性 提高PEEP：减少潮气量，PaCO2增加 增大MAP值，PaO2升高 PEEP10cmH2O 降低肺顺应性和影响循环,吸气峰压,（Peak inspiratory pressure, PIP） PIP即吸气相最高压力，使肺泡扩张 提高PIP：增加VT ，降低PaCO2 ， 增加MAP，提高PaO
9、2 PIP30cmH2O 增加肺气伤危险性,吸、呼比 （Inspiration time/expiration time, I/E）,I/E变化影响MAP，影响PaO2 其作用小于PIP或PEEP变化 Ti和Te足够，I/E变化不改变潮气量 不影响PaCO2,撤机的条件,导致呼吸衰竭的病因解除或正在解除之中 如早产儿肺透明膜病PS的分泌增加、肺部感染的控制、休克状态的纠正、中枢性呼吸衰竭中枢情况改善。 全身状况改善 患儿一般情况好转，精神反应可，内环境正常，贫血纠正，营养状况较好。 气道通畅，咳嗽反射完备，呼吸肌力量恢复较好。,自主呼吸较强，呼吸中枢驱动完整。 循环状态稳定，已不用静脉升压药或
10、强心药物，无严重心律失常。 12小时内未使用肌松药物。 无明显腹胀。腹胀可导致膈肌上抬，影响胸廓的扩张，导致呼吸作功增加，撤机失败；,撤机时机,目前尚无统一的标准 。 如果患儿基础疾病控制，一般状况良好，低参数辅助下吸入氧体积分数(FiO )04，呼吸频率15次min，峰压(PIP)196 kPa，呼气未正压(PEEP)049 kPa血气正常，可考虑撤机。,撤机注意事项,地米和钙剂应用 负压吸引拔管 可根据情况选择不同氧疗方式 撤机后营养支持 气道管理,四 高频机械通气,通气频率正常频率4倍以上的辅助通气,美国食品和卫生监督局(FDA)定义为通气频率150/(次/min)或2.5HZ的辅助通气
11、。 潮气量较小，可低于解剖死腔,分类,高频正压通气(HFPPV) 高频喷射通气(HFJV) 高频振荡通气(HFOV) 高频阻断通气(HFFIV) 高频叩击通气(HFPV),德国-斯蒂芬尼（Stephanie）:,1. 常频，高频复合； 2. 监测系统强大； 3. 多重报警； 4. 流量传感器精确，可永久使用 5. 回路全程加温，无冷凝水； 6. 成比例通气为特有功能；,德国-西门子（Siemens）:,1. 超声流量传感器技术，采样频率2000/秒，实时反映病人状况，检测精确，非接触式设计，不受病人呼出气体温度、湿度和分泌物的影响，可永久使用 ； 2. 电路和气路完全分开，使呼出气体模块能够方
12、便地拆卸和消毒，是唯一可以内部管道彻底消毒的呼吸机。,优 点,促使气体分布均匀 减少区域性肺不张 改善通气灌注比例 减少肺内A/V分流 减少用氧浓度及时间,HFOV与CMV的气道和肺泡内压力比较示意图,HFO：高频振荡通气； CMV：常规通气；MAP：平均气道压,新生儿高频通气的适应症,非均质性疾病 胎粪吸入综合征 气胸 间质性肺气肿 先天性膈疝 肺出血 严重均质性肺病疾病 严重NRDS 肺水肿 其他疾病 硬肿症 严重腹胀,HFOV基本设置 MAP（ CPAP or PEEP） P（振幅） 频率（Hz） FiO2,初调值,MAP：比常频呼吸机高35cmH2O(用于RDS或ARDS的治疗） 振幅
13、(DP)：初置于30-35cmH2O(根据胸廓运动和PaCO2值加以调整) 吸气时间：多数先置于33% FIO2:根据氧合状态决定 频率:根据不同年龄设置,影响氧合的因素,FI O2 平均气道压(Paw),影响二氧化碳的排出因素,呼吸频率 频率越高振荡容量越低，使CO2排泄减少 振幅 振幅增大 =潮气量增大，临床上见胸廓的震荡运动幅度增加,机械通气的目标,维持理想的血气分析结果，减少肺损伤及不良反应 尽可能降低呼吸机参数 尽可能缩短机械通气时间 低碳酸血症会增加BPD和脑室周围白质软化的风险性，尽可能避免 适当应用咖啡因，缩短上机时间,撤机方式,转换为无创通气后撤离 直接由高频通气撤离,转换为无创通气撤机优点,减少呼吸暂停，避免再次插管 胎龄体重越小需无创通气时间越长 继续使用咖啡因，减少呼吸暂停 逐渐降低吸入氧浓度在，逐渐撤离无创通气,总结,1.早期、轻度呼吸困难：普通吸氧 2.普通吸氧后仍有呼吸困难：积极无创通气 3.无创通气仍有呼吸困难：常频机械通气 4.常频通气参数较高：高频机械通气 5.高频机械通气仍不能维持：应用NO及PS 6.撤机拔管后：改为无创通气 7.撤离无创通气：普通吸氧,感谢您的聆听！,
