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1、神经症性障碍与分离性障碍,教学大纲,一、掌握 神经症的共同特征 主要临床类型的临床表现、诊断和鉴别诊断、治疗原则 神经症性障碍的治疗原则 二、熟悉 各类神经症性障碍的主要治疗方法 三、了解 神经症性障碍的分类与鉴别,概述,定义： 是一组主要表现为焦虑、抑郁、恐惧、强迫、疑病症状，或神经衰弱症状的精神障碍。本障碍有一定人格基础，起病常受心理社会（环境）因素影响。症状没有可证实的器质性病变作基础，与病人的现实处境不相称，但病人对存在的症状感到痛苦和无能为力，自知力完整或基本完整，病程多迁延。,共同特征,起病常与心理社会因素有关 神经症性障碍患者在发病前一年内经历的生活事件明显多于正常对照组 感觉剥
2、夺与社会隔离可导致神经症性障碍的发生 从事高度紧张工作的人较易患神经症性障碍 不良的家庭气氛能增加神经症性障碍的发生,共同特征,患者病前多具有某种素质基础或个性特征 不同的个性特征决定着他们罹患神经症性障碍的难易程度： Eysenck情绪不稳定和性格内向的人容易罹患神经症 不同的个性特征决定着罹患某种特定的神经症性障碍亚型的倾向性： 强迫型人格特征者易患强迫症；表演型人格特征者易患癔症；A型行为倾向者易患焦虑,共同特征,症状没有相应的器质性病变基础 “功能性精神障碍”和“器质性精神障碍” 社会功能相对完好 社会功能：生存能力、学习和工作能力、人际交往能力 神经症患者能坚持工作、学习和人际交往，
3、但效率低、适应性差，需要治疗 自知力充分 现实检验能力不受损害，有痛苦感，有求治要求,流行病学,我国普通人群神经症流行病学调查 *不论城乡，女性患病率高于男性 *初发年龄以20-29岁为最高 *40-44岁年龄段患病率最高 *文化程度低者患病率高 *经济情况差、家庭气氛不和睦者患病率较高,诊断（ICD-10）,症状标准：至少有下列一项：恐惧；强迫症状；惊恐发作；焦虑；躯体形式障碍；躯体化症状；疑病症状；神经衰弱症状。 严重标准：社会功能受损或无法摆脱精神痛苦，促使其主动就医。 病程标准：符合症状标准至少已3个月，惊恐障碍另有规定。 排除标准：排除器质性精神障碍、精神活性物质与非成瘾性物质所致精
4、神障碍、各种精神病性障碍，如精神分裂症、偏执性精神病，及心境障碍等,恐惧性障碍（phobia）,以过分和不合理的恐惧外界某种客观事物和情境为主要表现；明知是过分的或不合理，仍反复出现、难以控制； 常伴有明显的焦虑和自主神经症状；极力回避相应情境 国外患病率为6 ，我国为0.59；国外精神科门诊占2.5%，我国占6.7% 多数病程迁延，有慢性化倾向,病因和发病机制,遗传因素 家族聚集性 素质因素 病前性格胆小、羞怯、被动、依赖、内向 生理因素 证据不足 心理社会因素 条件反射学说,临床共同特征,强烈的恐惧，由某种特定的客体或情境引起 恐惧时常伴植物神经症状 预期性焦虑（anticipatory
5、anxiety） 对所恐惧的客体或情境回避 明知不合理不必要，但无法控制 给患者带来精神痛苦，影响正常社会功能,临床表现,多以恐惧对象作为疾病名称 ICD-10分为三类： 场所恐惧症（agoraphobia） 社交恐惧症（social phobia ） 单一恐惧症（simple phobia ）,诊断（diagnoses）,符合神经症的诊断标准； 以恐惧为主，需符合以下4项： 对某些客体或处境有强烈恐惧，恐惧的程度与实际危险不相称； 发作时有焦虑和自主神经症状； 有反复或持续的回避行为； 知道恐惧过分、不合理、或不必要，但无法控制； 对恐惧情景和事物的回避必须是或曾经是突出症状； 排除焦虑症、
6、分裂症、疑病症。,鉴别诊断,普通的恐惧情绪 焦虑症 强迫症 疑病症 颞叶癫痫,治疗（treatment）,心理治疗：行为疗法（behavior therapy）；精神分析治疗（psychoanalysis） 药物治疗：抗焦虑药；抗抑郁剂；-受体阻滞剂（心得安） 放松治疗（relaxation）：气功，瑜伽，松弛疗法,焦虑性障碍（anxiety）,是一种以焦虑情绪为主的神经症。包括广泛性焦虑和发作性惊恐障碍两种，常伴有头晕、胸闷、心悸、呼吸困难、口干、尿频、尿急、出汗、震颤和运动性不安等。焦虑并非实际威胁所引起，其紧张程度与现实情况很不相称。 凡继发于高血压、冠心病、甲状腺机能亢进等躯体疾病的焦
7、虑应诊断为焦虑综合征。 其它精神病理状态如幻觉、妄想、强迫症、疑病症、抑郁症、恐惧症等伴发的焦虑，不应诊断为焦虑症,病因和发病机制,与机体的素质和所处的环境密切相关 生物学基础 去甲肾上腺素 5-羟色胺 氨基丁酸 乳酸盐 苯二氮卓受体 精神因素,临床表现-惊恐障碍,定义： 又称为急性焦虑。是一种以反复的惊恐发作（panic attack）为主要原发症状的神经症。这种发作并不局限于任何特定的情景，具有不可预测性。 特点： 发作的不可预测性和突然性 反应程度强烈，焦虑、紧张十分明显 常体会到濒临灾难性结局的害怕和恐惧 发作后迅速终止,临床表现-惊恐障碍,（1）惊恐发作 突如其来的惊恐体验，伴濒死感
8、或时空感，仿佛窒息将至、疯狂将至、死亡将至，宛如濒临末日，奔走、惊叫，惊恐万状、四处呼救 伴有严重的自主神经功能紊乱症状：心脏症状，胸闷、心动过速、心律不齐；呼吸症状，呼吸困难或过度换气；神经系统症状，头痛、头昏、眩晕、感觉异常；其他症状包括出汗、腹痛、全身发抖、瘫软等，部分可有人格或现实解体 起病急骤，终止迅速，持续5-20分钟，很少超过1小时 （2）预期焦虑 （3）求助和回避行为,临床表现-慢性焦虑,又称广泛性焦虑或浮游性焦虑（generalized anxiety disorder，GAD） 是一种以缺乏明确对象和具体内容的提心吊胆，以紧张不安为主的焦虑症，伴有显著的自主神经症状、肌肉紧
9、张和运动性不安。患者因难以忍受又无法摆脱而感到痛苦。 泛化且持久的焦虑，不局限于特定的外部环境 女性多见，趋向于波动并成为慢性,临床表现-慢性焦虑,精神性焦虑： 核心症状：过度担心 自由浮动性焦虑：没有明确对象的提心吊胆、惶惶不安 预期焦虑：程度与现实不相称 警觉性增高 躯体性焦虑：运动不安与肌肉紧张 自主神经功能紊乱 其他症状：易共病其他精神疾病,诊断惊恐障碍,诊断： 症状标准： 符合神经症的诊断标准； 惊恐发作须符合以下4项： 发作无明显诱因、无相关的特定情境，发作不可预测 在发作间歇期，除害怕再发作外，无明显症状 发作时表现强烈的恐惧、焦虑，及明显的自主神经症状，并常有人格解体、现实解体
10、、濒死恐惧，或失控感等痛苦体验； 发作突然开始，迅速达到高峰，发作时意识清晰，事后能回忆。,诊断惊恐障碍,诊断： 严重标准：病人因难以忍受又无法解脱，而感到痛苦。 病程标准：在1个月内至少有3次惊恐发作，或在首次发作后继发害怕再发作的焦虑持续1个月。 排除标准： 排除其他精神障碍，如恐惧症、抑郁症、或躯体形式障碍等继发的惊恐发作； 排除躯体疾病如癫痫、心脏病发作、嗜铬细胞瘤、甲亢或自发性低血糖等继发的惊恐发作,诊断-广泛性焦虑,诊断： 症状标准： 符合神经症的诊断标准； 以持续的原发性焦虑为主，并符合以下2项： 经常或持续的无明确对象和固定内容的恐惧或提心吊胆； 伴自主神经症状或运动性不安。
11、严重标准：社会功能受损，病人因难以忍受又无法解脱，而感到痛苦。,诊断-广泛性焦虑,诊断： 病程标准：符合症状标准至少已6个月。 排除标准： 排除甲状腺机能亢进、高血压、冠心病等躯体疾病的继发性焦虑； 排除兴奋性药物过量、镇静催眠药物，或抗焦虑药的戒断反应，强迫症、恐惧症、疑病症、神经衰弱、躁狂症、抑郁症，或精神分裂症等伴发的焦虑,鉴别诊断,躯体疾病所致焦虑：甲状腺疾病、心脏疾病、某些神经系统疾病可出现焦虑状态，需警惕 药源性焦虑：注意服药史 精神疾病所致焦虑：精神分裂症、抑郁症,治疗（treatment）,心理治疗： 放松疗法 认知-行为治疗 精神分析治疗 药物治疗： 抗抑郁剂：三环类，SSR
12、Is类 苯二氮卓类 -肾上腺素阻滞剂：心得安 其它：丁螺环酮,强迫症 （obsessive-compulsive disorder）,是一种以强迫症状（强迫观念、强迫冲动、强迫行为）为主的神经症，其特点是有意识的自我强迫和反强迫并存，二者强烈冲突使病人感到焦虑和痛苦；病人体验到观念或冲动系来源于自我，但违反自己意愿，虽极力抵抗，却无法控制；病人也意识到强迫症状的异常性，但无法摆脱。病程迁延者可以仪式性动作为主而精神痛苦减轻，但社会功能严重受损 男女患病率相同，美国1.9-3.3%；常有强迫性格，慢性的可能性大,临床表现,强迫观念：强迫怀疑、回忆、穷思竭虑 强迫情绪：主要指一种担心 强迫意向 强
13、迫行为：强迫检查、计数、仪式动作,诊断（diagnoses）,症状标准： 符合神经症的诊断标准，并以强迫症状为主，至少有下列1项： 以强迫思想为主，包括强迫观念、回忆或表象，强迫性对立观念、穷思竭虑、害怕丧失自控能力； 以强迫行为（动作）为主，包括反复洗涤、核对、检查，或询问等； 上述的混合形式； 2. 病人称强迫症状起源于自己内心，不时被别人获外界影响强加的； 强迫症状反复出现，病人认为没有意义，并感到不快，甚至痛苦，因此试图抵抗，但不能奏效,诊断（diagnoses）,严重标准：社会功能受损 病程标准：符合症状标准至少已3个月 排除标准： 排除其他精神障碍的继发性强迫症状，如精神分裂症、抑
14、郁症、或恐惧症等； 排除脑器质性疾病特别是基底节病变的继发性强迫症状,鉴别诊断,正常的重复行为或仪式动作 精神分裂症伴强迫症状：患者无自知力，有精神分裂症的特征性症状 抑郁障碍：可共存，主要根据哪种症状是原发性的，并占有主要地位,治疗（treatment）,心理治疗： 行为治疗：系统脱敏疗法 精神分析治疗 药物治疗： SSRIs类抗抑郁剂： 三环类抗抑郁剂：氯丙咪嗪疗效最好 单胺氧化酶抑制剂 增效治疗：苯二氮卓类、抗精神病药,躯体形式障碍（somatoform disorder）,是一类以持久的担心或相信各种躯体症状的优势观念为特征的神经症 反复就医，尽管各种医学检查都是正常的结果，或者医生反
15、复解释，均不能打消患者的疑虑 即使存在躯体疾病，严重程度不足以解释患者的痛苦和焦虑 患者症状不愉快的生活事件、艰难处境或心理冲突密切相关，但患者常常否认心理因素的存在,分类,躯体化障碍 疑病障碍 躯体形式自主神经紊乱 躯体形式疼痛障碍,疑病症（hypochondriasis）,疑病性神经症：主要临床表现是担心或相信自己患有某种严重的身体疾病。患者对自身健康状况或身体的某一部分过分关注，其关注程度与实际健康状况很不相称，经常诉述不是，并四处求医，但各种阴性检查结果和医师的解释均不能打消患者的疑虑。,临床表现,患者持久认为自己体内某部分有病；症状表现多样 在体检、实验室检查没有阳性发现后，医生的解
16、释不能使患者信服 患者反复诉述，伴有焦虑、抑郁情绪，多方求医，严重者可影响工作和生活，甚至丧失劳动能力,诊断,以疑病症状为主要临床相，并至少表现为下述项目中一项: 对自身健康状况过分担心，其严重程度与实际情况很不相称 对经常出现的生理现象或异常感觉做出疑病性解释 有牢固的疑病观念，缺乏充分依据，但不是妄想 患者反复就已或反复要求医学检查，但阴性结果和医师的合理解释不能打消其疑虑,鉴别诊断,躯体疾病继发疑病症状 精神分裂症伴疑病观念 抑郁症伴疑病症状,治疗,药物治疗 抗抑郁剂 苯二氮卓类 小剂量抗精神病药物 心理治疗 精神分析 行为治疗 认知治疗,神经衰弱（neurasthenia）,指一种以脑和躯体功能衰弱为主的神经症，以精神易兴奋却又易疲劳为特征 表现为紧张、烦恼、易激惹等情感症状，及肌肉紧张性疼痛和睡眠障碍等生理功能紊乱症状 不是继发于躯体或脑的疾病，也不是其他任何精神障碍的一部分 多缓慢起病，就诊时往往已有数月的病程，并可追溯导致长期精神紧张、疲劳的应激因素 病程持续或时轻时重,临床表现
