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1、普米克令舒治疗支气管哮喘合并感染,医院儿科,病例分享,患儿，周XX，男，4岁， 就诊日期：2015年3月20日 住院号：1077197 主诉：咳嗽伴喘息3天，发热2天 现病史：3天前受凉后，开始出现咳嗽，呈阵发性非痉挛性，伴喘息，以夜间及晨起为重，感喉间有少量痰，不易咳出，有鼻塞，无流涕，偶打喷嚏。,曾自服“克林霉素颗粒、清宣止咳颗粒”，效果欠佳，1天后出现发热，热峰达39.3，无寒战、抽搐，就诊于市中医院，予“头孢孟多酯、喜炎平、地塞米松”静脉滴注1次，自服“小儿肺热咳喘口服液”，热峰渐退，但仍有发热，且咳嗽及喘息渐加重，无声音嘶哑及明显呼吸困难，食欲、睡眠欠佳，来我科就诊。,既往史：生后4
2、月时有湿疹，无食物及药物过敏史；既往7-8次因“喘息性支气管炎”先后于外院输液治疗5-7天（具体用药不详）。 家族史：无哮喘病史，其母有“过敏性鼻炎”。,查体： 体温 37.9，体重 14kg，热性面容，神志清楚，精神反应一般，口唇红润，口腔黏膜光滑，咽红，呼吸 32/分，呼气相延长，三凹征（），两肺呼吸音减弱，满布哮鸣音及湿性罗音，心音有力，心律齐，未闻及杂音，腹软，肝脾肋下未触及。,辅助检查：血常规 WBC 18.9109 /L，Hb 123g/L，RBC 4.341012 /L，PLT 342109 /L，N% 77%，L% 14%,EO 0.57 109 /L,EO%4.6% 。 免疫
3、球蛋白 IgA 0.36/L，IgG 5.20/L， IgM 0.64/L， IgE 426.05/L。 血生化 总蛋白 58.4 g/L，白蛋白 37.9g/L，球蛋白 17.3g/L，ALT 16U/L,AST 41U/L,CRP 115.13mg/L，ASO 57.80IU/ml。,肺炎支原体抗体 Ig M 阳性，Ig G 阴性。 ESR 38.0 mm/h。 降钙素原：0.67 ng/ml。 食入过敏原：鳕鱼 +。 吸入过敏原：尘螨 +。 大便常规、小便常规：未见明显异常。 T淋巴细胞亚群：处于正常水平。 血培养：培养五天未见细菌生长。,治疗前全胸片,诊断：1、支气管肺炎 2、支气管哮
4、喘 3、肺炎支原体感染,治疗经过,患儿入院后，积极完善相关辅助检查；经下述药物治疗2天，热退 抗感染治疗： 替卡西林钠克拉维酸钾 1.1g Bid X 12天 乳糖酸阿奇霉素 0.14g Qd X 5天，停3天，再次0.14g Qd X 3天 解痉、平喘： 氨茶碱：40mg Q12h X 3 天，咳嗽、喘息好转后，改40mg Qd X 5 天 氢化可的松琥珀酸钠 75mg Q12h X 3 天，后改40mg Qd X 3 天 普米克令舒 1mg + 硫酸沙丁胺醇 2.5mg Q8h X 4 天，后改Bid X 8 天,于3月31日复查血常规、CRP、ASO、ESR等均恢复至正常水平，全胸片示胸
5、部基本正常。,治疗后全胸片,患儿于4月1日办理出院。 出院时患儿偶有轻咳，无痰，无喘息，神志清楚，精神反应佳，口唇红润，口腔黏膜光滑，呼吸平稳，吸气性三凹征（-），两肺呼吸音稍粗，未闻及干湿性罗音，心音有力，心律齐，未闻及杂音，腹软，肝脾肋下未及。 出院带药：阿奇霉素干混悬剂 0.14g Qd X 4天（从4月4日开始服用）； 普米克令舒 1mg + 硫酸沙丁胺醇 2.5mg Qd X 7 天 顺尔宁10mg Qd,10余天后于我院门诊复诊，患儿无咳嗽、咳痰，无发热等不适，胸部听诊未闻及干湿性罗音，予“舒利叠”家庭吸入预防支气管哮喘，电话随访近3月无呼吸道异常症状。,儿童哮喘特点,哮喘是儿童最
6、常见的呼吸道疾病 发病率为210 其中50以上早发于婴儿期 早期治疗比晚期治疗更有效,儿童哮喘多面性,哮喘发病的关键时刻是在儿童期 在生命的极早期决定着哮喘是否会发生 与肺和免疫系统发育有关 与遗传和过敏原相关 与3岁以内婴儿患有下呼吸道疾病有关,哮喘的现代观点,Fig. 27.4 Airway epithelial cells may play an active role in asthmatic inflammation through the release of many inflammatory mediators and cytokines. ET-1, endothelin-1
7、; FGFs, fibroblast growth factors; GM-CSF, granulocyte- macrophage colony-stimulatory factor; IGF-1, insulin-like growth factor 1; IL, interleukin; NO, nitric oxide; PDGF, platelet-derived growth factor; TNF-a, tumour necrosis factor a.,上皮损伤,炎症细胞浸润,血管扩张,黏液腺肥大,水肿,黏液,基膜增厚,哮喘时的气道形态学改变,气道平滑肌,哮喘的发病机理,引起哮
8、喘的危险因素,炎症,气道高反应,气道阻塞,哮喘恶化的危险因素,症状,肺炎支原体,病毒、细菌,触发因素,易感者,炎症,气道高反应,症状,导致哮喘发生的危险因素,遗传因素 遗传性过敏体质 性别 种族,环境因素 室内变应原 室外变应原 吸烟（主动或被动） 空气污染 呼吸道感染 寄生虫感染 社会经济因素 家庭大小 食物和药物 肥胖,哮喘急性加重的因素,过敏原 空气污染 呼吸道感染 运动和过度通气 气候变化 二氧化硫 食物，添加剂，药物,肺炎支原体可致支气管哮喘发作，亦可加重哮喘症状。 支气管哮喘发作时易于并发感染，尤其是细菌、支原体感染。,早诊断： 哮喘大多起始于出生后头几年 一旦喘息发生可作为哮喘指
9、标 早治疗： 早干预给吸入ICS比晚治疗的 效果及预后更好 早预防： 吸入ICS可及早预防气道重塑 的进行性形成，早预防比早治 疗更重要,GINA中强调 “Asthma Begins in Children”：,对哮喘的新认识,哮喘发作是突发性的，但气道炎症长期存在 是一种需要长期管理的慢性炎症性疾病 哮喘不能治愈，但可以被完全控制 哮喘可以预防,气道炎症是所有类型的哮喘的共同病理基础 气道炎症存在于哮喘的所有时段 炎症是症状和气道高反应性的基础 哮喘将通过抑制炎症而得到控制,哮喘是一种炎症性疾病,控制哮喘需要,识别和避免触发因素 选择适当的药物 终止哮喘发作 确认并避免使哮喘恶化的触发因素
10、教育病人管理他的病情 为有效的长期控制哮喘，监测和修改哮喘的治疗,哮喘的治疗,其他 运动 雾,过敏原,其他 病毒?,AHR,肥大细胞,气道收缩,巨噬细胞 嗜酸粒细胞,T 淋巴细胞,哮喘的阶梯式治疗,结果：哮喘控制,最好的可能结果,缓解药：速效吸入型2激动剂,控制药： 每天吸入糖皮质激素 长效吸入型 2受体激动剂 ?,当哮喘被控制，则降级治疗 监控,STEP 1: 间歇,STEP 2: 轻度持续,STEP 3: 中度持续,STEP 4: 中度持续,降级,控制药 无需用药,缓释茶碱 白三烯调节剂 口服长效B2激动剂 口服激素,控制药： 每天吸入糖皮质激素 长效吸入型 2受体激动剂,控制药： 每天吸
11、入糖皮质激素 长效吸入型 2受体激动剂 如需要，加用,哮喘的药物治疗,快速缓解用药 速效吸入型2受体激动剂 短效口服2受体激动剂 抗胆碱能药物 甲基黄嘌呤 全身性皮质激素,长期控制用药 吸入型糖皮质激素 吸入长效2激动剂 口服长效2激动剂 白三烯调节剂 甲基黄嘌呤 色甘酸钠/尼多罗米钠 全身激素减量疗法,抗炎药使用原则,早 期 用 药 （START 研 究) 长 期 用 药 阻 断 气 道 炎 症 的 发 展 控 制 症 状 改 善 肺 功 能 降 低 气 道 的 反 应 性 联 合 用 药,可以雾化吸入的药物,糖皮质激素(普米克令舒) 2受体激动剂(博利康尼溶液、沙丁胺醇溶液) 抗胆碱药物(
12、爱喘乐溶液) 祛痰药(沐舒坦针剂) 抗菌素 局麻药,糖皮质激素(ICS)的抗炎作用机制,皮质激素受体,热休克蛋白90,核膜,mRNA,nGRE,+GRE,激素反应靶基因,X,细胞因子 诱导型一氧化氮 合成酶 环氧酶2 (COX-2) 磷脂酶 A2 NK2-受体 内皮素-1,脂皮素 -1 -受体 内核酶 中性肽链内切酶,ICS,GRE 糖皮质激素 反应分子,吸入激素与长效2激动剂的协同作用,吸入激素与长效2激动剂作用机制完全不同，可分别作用 于哮喘的不同环节 吸入激素与长效2激动剂在细胞水平，分子水平均存在着 协同、互补作用 吸入激素与长效2激动剂的协同作用，可使吸入激素在 低剂量时即产生较强的
13、抗炎作用，从而可以减少激素用量,糖皮质激素与2激动剂相互作用,2-Agonist,2-adrenoceptor,Corticosteroid,Glucocorticold receptor,Bronchodilatation,Anti-inflammatory,糖皮质激素可增强2受体的表达， 2激动剂增强糖皮质激素的抗炎作用,哮喘的治疗原则,长期、持续、规范、个体化 发作期迅速缓解症状：平喘、抗炎 缓解期防止症状的急性加重和反复：抗炎、降低气道高反应、防止气道重建、避免触发因素,哮喘急性发作治疗 病人可吸入的输药方法 不含抛射剂等刺激物 调整剂量方便 可避免全身应用激素,雾化吸入普米克令舒治疗
14、哮喘的优点,哮喘预防治疗 适用于各级病人 适用年龄范围大 可每天1次用药,吸入性糖皮质激素,期望效果,副作用,效应,剂 量,利：弊比值,激素的量效关系,吸入激素在儿科应用的安全性,对生长发育及身高的影响 对HPA轴（下丘脑垂体肾上腺皮质轴）抑制的情况 对骨代谢的影响 局部副作用(声音嘶哑，局部真菌感染) 其他,雾化治疗的优点和不足,使用方便，不需要病人的配合 不含刺激物 吸入肺部的药量较高 药物沉积时间长,治疗费用较贵 有动力要求而携带不方便 疗效受病人和装置的影 较大,优点,不足,症状,肺功能受损,气道高反应性气道阻塞,气道炎症 （黏液分泌 水肿 血浆渗出）,引起慢性气道炎症的危险因素,哮喘发病金字塔,此病例的不足之处：,1、未能在治疗前后行肺功能检查，比较其改善状况 2、未行心脏彩超、气道重建或支气管镜检查，排除心血管系统或气道畸形、异物等疾病影响 3、未能及时行痰培养、PPD试验 4、现随访方式不能对患儿的具体情况进行评估,THANKS,
