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1、居民医保管理制度篇一：医疗保险管理制度医疗保险管理制度、措施目录1、医疗保险管理制度2、医保工作制度及管理措施3、医保工作定期总结分析制度4、医保工作信息反馈制度一、医疗保险管理制度（一）机构管理1建立医院医保管理小组，由组长负责（组长由副院长担任），不定期召开会议，研究医保工作。2、设立医院医保办公室（以下简称“医保科”），并配备2名专职管理人员，具体负责本院医疗保险工作。3贯彻落实市社保局有关医保的政策、规定。4监督检查本院医保制度、管理措施的执行情况。5及时查处违反医保制度、措施的人和事，并有相关记录。6、加强医疗保险的宣传、解释，设置“医疗保险宣传栏”，正确及时处理参保病人的投诉（已设
2、置投诉箱），保证医疗保险各项工作的正常开展。（二）医疗管理制度1严格执行首诊负责制，不推诿病人，接诊时严格核对医疗证、卡与参保人员本人相符，发现就诊者身份与所持医疗证、IC卡不符时，应扣留医疗保险证，及时报告医院医保科，医院医保科及时上报市医保中心。2、诊疗时严格遵循“因病施治，合理检查，合理治疗，合理用药，合理收费”的原则。3药品使用需严格掌握适应症。4收住病人时必须严格掌握入院标准，杜绝冒名住院、分解住院、挂名住院和其它不正当的医疗行为；住院用药必须符合医保有关规定，使用自费药品必须填写自费药品患者同意书，检查必须符合病情需要。5出院带药严格按规定执行。（三）药房管理制度1严格执行国家发改
3、委制定公布的药品零售价格，按医院药品采购供应制度采购药品。2、公布本院所使用的药品价格及一次性医用材料价格，接受监督。3确保医疗保险药品备药率达标，不得串换药品。（四）财务管理制度1认真查对参保人员的医保病历、IC卡，把好挂号、收费关，按市医保中心医保费用管理的要求，准确无误地输入电脑。2配备专人负责与市医保中心医保费用结算和衔接工作，并按医保规定提供相关资料。3新增医疗项目及时以书面形式向市医保中心上报。4严格执行医保中心的结报制度，控制各项相关指标，正确执行医疗收费标准。5对收费操作上发现的问题，做到及时处理，并有相关处理记录。6参保人员出院结帐后，要求查询收费情况，医保窗口和财务室做到耐
4、心接待，认真解释，不推诿。（五）信息管理制度1当医保刷卡出现错误时，窗口工作人员及时通知医保科，由窗口工作人员利用读卡程序来检查卡的质量，如卡有问题，告知持卡人到市医保中心查询。2当医保结算出现问题时，窗口工作人员及时通知医保科，由医保科来查对，确保结算正确，如在查对过程中发现问题，及时和医保中心沟通、协调。3信息管理员做好医保的数据备份，定期检查服务器，确保医保系统的正常运行。二、医院医保工作制度及管理措施（一）、医保工作制度1.认真贯彻执行市政府及市社保局颁布的城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险各项配套政策和管理办法。不断提高基本医疗保险管理服务水平，努力为广大参保患者提供优质高效
5、的服务。2.在副院长的领导下，认真遵守与市医疗保险管理中心签订的医疗定点机构服务协议书各项规定，严格按照协议要求开展医疗保险管理工作。3.坚持数据备份制度，保证网络安全通畅。5.定期（每月）报送各项医疗保险费用执行情况报表。6.加强工作人员的政治、业务学习，全面掌握医保、医疗政策、制度，做好医保院内管理工作。7.全院医护人员医保政策业务考试每年不少于一次，考试合格率保证在90%以上。（二）、基本医疗保险管理措施1、严格执行首诊负责制和因病施治的原则，合理检查、合理治疗、合理用药，病历、处方、检查单等书写规范，做到字迹清晰，记录准确完整，医师签字规范。2、做到就诊患者病历、卡与参保人员本人相符，
6、病与症相符，所患疾病与所使用的药品、诊疗项目相符，药品与需要的数量相符，使用的药品数量、诊疗项目与费用相符。3、在诊治、记账时必须核对病历和医保卡，不得将非医保人员的医疗费记入医保人员。4、应进行非医保支付病种的识别，发现因斗殴、酗酒、违法犯罪、自杀、自残患者、交通事故等患者使用医保卡就诊应及时通知医院医保科。5、凡向参保人员提供超出医保范围以外的用药、治疗，应征得参保人员或其家属同意，未经参保人员或其家属同意签订同意书的，由此造成的损失和纠纷由当事人负责。6、医保目录内的同类药品有若干选择时，在质量标准相同的情况下，应选择疗效好、价格较低的品种。7、按时向医保中心上传结算数据，及时结回医保基
7、金应支付的医疗费用，做到申报及时、数据准确.8、保证医保网络系统运行正常，数据安全。（三）基本医疗保险就医管理措施1、基本医疗保险门诊就医管理措施（1）对前来就医的患者，接诊医生要询问是否是医保病人，如果是医保病人要核对病历和就医者是否为同一人，如医务人员未经核实给人、病历本不相符的人员开处方，所发生的医疗费用由开方医生承担。（2）门诊医师在接诊医保患者就诊时，要按门诊病历书写要求认真书写医保专用病历。（3）严格执行首问、首诊负责制和因病施治的原则，合理检查、合理治疗、合理用药，病历、处方、检查单等书写规范，做到字迹清晰，记录准确完整，医师签字规范。（4）要主动向病人介绍医保用药和自费药品范围
8、，尽可能最大限度的使用常用药和甲类药。（5）坚决杜绝大处方、人情方、不规则用药处方和不见病人就开处方等违规行为。（6）对处方用药有怀疑的病人，请他在河北省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录中进行查询，让病人做到明明白白看病，明明白白治疗，明明白白用药，明明白白消费。（7）对门诊持慢性病卡的病人，严格按慢性病的病种对症用药，认真掌握药品的适应症、慢病用药范围和用药原则。（8）如有利用参保患者的名义为自己或他人开药、检查治疗的，经查清核实后将进行处罚，并取消医保处方权。（9）严禁串换药品、串换诊疗项目、串换病种、乱收费、分解收费等行为。（10）严禁误导消费、开大处方、重复检查。2、基本医疗保
9、险住院管理措施（1）、严格掌握出入院标准，对符合住院的参保人员，门诊医生应开具入院通知单，住院处凭入院通知单、医保卡办理微机住院登记，同时依据医保规定收取住院押金。（2）、参保人员入院后，病房医护人员应核对住院者是否与医保证、身份证相符。（3）、实行宿床制，凡符合住院标准患者住院期间每日24小时必须住院。（4）、住院期间医疗证必须交医院管理。（5）、医保病人住院期间要坚持因病施治、合理检查、合理治疗、合理用药的原则。（6）、建立会诊制度，控制收治患者的转院质量。（7）、对进行和使用非医保范围的医疗服务，要征得医保病人的同意，并签订使用自费药品、治疗项目患者知情同意书，以避免医保病人个人承担的费
10、用增加。（8）收治住院病人必须符合住院指征，严禁挂床住院、空床住篇二：城镇职工、城镇居民医保管理规定城镇职工、城镇居民医保管理规定1患者出院时，应按规定出院带药，急性疾病 3天量，慢性疾病7天量，最长不超过一个月量的原则给药。2、三级医院的普通日位床费标准为20元3、按照我市规定，社会统筹金支付的住院医疗费用起付线和支付比例标准，三级医院在职职工700元，报销比例85%，退休人员400元，报销比例%，全年纳入统筹最高支付25万；在一个医疗年度内第一次住院的，起付线标准按100%执行。第二次住院在职职工起付线每次递减100元，退休人员起付线每次递减50元，城镇居民起付线第二次为200元，第三次后
11、不收起付线。4、我市特殊疾病门诊起付线标准调整后为700元。5、计划内生育的城镇居民医疗保险的生育补助为500元。6、居民参保患者需住院治疗的，符合三个目录规定的医疗费用，扣除400元起付线后三级医院报55%，全年纳入统筹最高支付5万。7、参保患者因病需要办理转诊手续的，患者需向所在科主任提出申请并填写“诊断证明”后，到院医保办领取城镇职工医疗保险异地转诊审批表，依据表上内容填写后到所属医保处备案。8、参保城镇职工、城镇居民患者或患者家人办理完住院手续后，需向主治医生出示二代身份证和医保证以便填写“住院证明”，并由科室医务人员在住院后48小时内到院医保办办理登记手续，逾期不办理者视为自动放弃，
12、不予报销。 新型农村合作医疗报销管理规定：报销所需材料：东港区：1）住院发票、2)身份审核表（主治医生填写）、3）每日清单。无第三者责任的意外伤害住院的患者需领取东港区意外伤害申请表并回村委盖章，出院报销同时出具住院病历复印件。开发区：1)住院发票、2)身份审核表（主治医生填写）、3）患者身份证复印件、4）新农合小本的复印件。无第三者责任的意外伤害住院的患者需回所在村委出具意外伤害证明。岚山区：1）住院发票、2)岚山区新农合身份审核表。无第三者责任的意外伤害住院的患者需回所在村委出具意外伤害证明。东港区、开发区普通住院、外伤、新生儿报销比例统一为45%，申请成功日照市试点的重大疾病报销比例提高
13、为70%；岚山区普通住院、新生儿报销比例为45%，意外伤害报销比例为45%中的70%。以上三个区分娩的报销为一次性补偿300元。新生儿住院报销规定：东港区、开发区在普通住院报销材料基础上还需出具出生医学证明复印件。住院登记需用母亲的名字；岚山区需出具出生证明复印件，住院登记需用和孩子出生证明上相同的名字住院。关于公布日照市城镇基本医疗保险异地协议定点医疗机构名单的通知日人社字20XX38号关于公布日照市城镇基本医疗保险异地协议定点医疗机构名单的通知各区县、日照经济开发区人力资源和社会保障局，各定点医疗机构、参保单位：根据城镇基本医疗保险参保人员异地转诊转院管理规定，经对符合条件的异地定点医疗机
14、构进行审核，确定30家定点医疗机构作为我市首批城镇基本医疗保险异地协议定点医疗机构，现将名单印发给你们。请具备异地转诊资格的定点医疗机构，引导参保患者正确选择异地协议定点医疗机构就医。各医疗保险经办机构要严格按照异地协议医疗机构与非协议定点医疗机构的医疗费结算规定进行审核报销。附件：日照市城镇基本医疗保险异地协议定点医疗机构名单二一一年六月十六日附件日照市城镇基本医疗保险异地协议定点医疗机构名单篇三：医疗保险管理制度医疗保险管理制度、措施目录1、医疗保险管理制度2、医保工作制度及管理措施3、离休干部医疗管理措施4、医保办公室人员行为规范5、医保工作定期总结分析制度6、医保工作信息反馈制度一、医疗保险管理制度（一）机构管理1建立医院医保管理小组，由组长负责（组长由副院长担任），不定期召开会议，研究医保工作。2、设立医院医保办公室（以下简称“医保办”），并配备23名专（兼）职管理人员，具体负责本院医疗保险工作。3贯彻落实市政府有关医保的政策、规定。4监督检查本院医保制度、管理措施的执行情况。5及时查处违反医保制度、措施的人和事，并有相关记录。6、加强医疗保险的宣传、解释，设置“医疗保险宣传栏”，公布举报奖励办法和监督电话，公示诚信服务承诺书。正确及时处理参保病人的投诉，努力化解矛盾，保证医疗保
