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1、推进医院前置审方系统的处方评价信息系统的构建和实践摘要目的 通过构建信息化处方评价系统，提高处方评价效率和质量，实施不合理处方形成前信息化手段干预，改善处方行为，促进临床合理用药。方法 我们借助于医院信息系统（简称HIS）的电子化处方和患者电子病历信息系统，成功开发了嵌有审方合理用药软件的处方评价系统。利用构建的门急诊处方评价系统和用药医嘱病例评价系统，可动态监测药物日常消耗量；一站式随机抽取处方/用药医嘱病例信息，进行评价；针对疑义处方或疑义用药医嘱与处方医生在HIS上反馈沟通；便利进行查询、汇总、统计。汇总处方评价结果中问题，通过设置处方形成前的合理用药限制、提示等嵌入模块，规范医生的处方
2、行为。结果 构建的处方评价系统和用药医嘱病例评价系统，能够快速、便利、有效地进行处方和用药医嘱评价，处方/用药医嘱评价范围更灵活、评价深度、评价量不断加强。将不合理性用药问题不断挖掘，并转化为不合理处方形成前信息化手段干预，利用系统使用刚性手段解决用药错误问题，如用量控制、相关提示等，杜绝了重复用药、禁忌用药，减少了用药剂量、适应症等不适宜的用药问题再发生，使临床用药更加规范。针对疑似异常用药情况进行深度专项评价，持续改进，促进临床合理用药。结论 借助信息化技术构建信息化处方评价系统及实施不合理处方形成前信息化手段干预，可提高处方评价效率和用药合理性，最大程度的发挥药师的“防火墙”作用，保障安
3、全用药。关键词 处方评价；信息化系统；药物日常消耗量监测；处方形成前管理；合理用药1.背景为了减少临床不合理用药，保障医疗安全，有效降低医疗费用，世界卫生组织（WHO）呼吁“尽快建立有效的监控体系；监测和促进药物合理应用” The World Medicines Situation 2011: Rational Use of Medicines. http:/www.who.int/medicines/technical_briefing/tbs/2013_Rational_use_rdg_prs/en/.。中国也于2007年 http:/ 。在实施处方和用药医嘱评价（简称处方评价）过程中，我
4、们发现了一些挑战和难题，例如：大型综合性医疗机构每天有12000多张处方、2000多张床位患者用药医嘱，药师如何从大量处方、用药医嘱中快速、科学地地挑选出目标处方进行评价？能否快速对处方用药金额、基本药物使用情况等进行基本统计，使药师的工作重点放在对用药合理性的审查上？如何快速获得患者的生理、病理状态，相关检测指标等信息，进行综合而全面的评价 Zhu L, Zhou Q. Intervention for improving the appropriateness of physician orders for oral medications in geriatric VIP patient
5、s during the journey to JCI accreditationJ. Therapeutics and clinical risk management, 2013, 9: 273.。以往针对合理用药初步构建的信息系统，或针对某类药物，或设计和功能较为薄弱，无法满足当前对药物治疗全面监控的要求。根据文献报道，可利用信息化技术进行临床用药监督、促进合理用药 Hayward G L, Parnes A J, Simon S R. Using health information technology to improve drug monitoring: a systematic
6、 reviewJ. Pharmacoepidemiology and drug safety, 2009, 18(12): 1232-1237.， Nabovati E, Vakili-Arki H, Taherzadeh Z, et al. Information Technology-Based Interventions to Improve Drug-Drug Interaction Outcomes: A Systematic Review on Features and EffectsJ. Journal of medical systems, 2017, 41(1): 12.，解
7、决上述问题。在医院领导的支持下，我们联合计算机中心自主开发了处方与用药医嘱评价系统，充分利用医院信息系统（Hospital information system ，HIS）数据整合方面的优势，构建处方评价系统，积极开展药品临床应用评价研究，包括用药适应证、药物选择、给药途径、用法用量、联合用药、配伍禁忌等适宜性进行评价，发现存在或潜在的问题，借助信息化技术建立处方形成前干预机制，及时提示、限制，并不断改进，从而促进临床合理用药。管理目标本项目针对大型医院药物使用量大，部分药物不合理使用现象较严重，传统处方评价存在的效率低、程序繁琐、无法转化成果、缺乏实时监控等问题，逐一进行突破，目的在于利用信
8、息化手段提高处方评价效率和药物使用合理率。在研究、开发和应用中实现了关键技术的创新，重点开展基于信息化处方评价系统监控药物，消耗发现异常用量药物；自动抽取处方线上评价；实施处方形成前合理用药限制、提示，进行刚性管控。实现处方评价、线上反馈、结果转化等一站式信息化运行，积极实现药物合理使用及监督管理的信息化，全面加强对院内用药合理性监控，从而确保用药的安全性、有效性，提高医院整体医疗服务和管理水平。实现过程2 方法2.1 全面构建处方评价体系，实现全方位、多环节的药物合理应用监控 处方评价组织架构见图 1。每个处方评价小组，每月按时在医院HIS选择某评价对象或范围，随机自动抽取处方进行评价，评价
9、初步结果由处方评价专家组在线审核，确定为疑似问题处方在线与医师沟通确认，从而形成处方评价报告（见图2）。利用处方评价结果汇总模块，随时导出分析，及时上报处方评价管理组。不合理处方由医疗管理部门在医院医疗质量简报等平台上通报，并督促改进，同时协助管理部门根据处方问题情况制定相应决策。注：#审议发现有异议的处方点评结果，组织有关专家进行复审；发现可能造成患者损害的，应当及时采取措施，防止损害发生。领导汇总评价结果，设置限制模块，刚性管控处方开具2.2 根据药品消耗金额自动统计和抗菌药物排名查询，科学合理确定评价的范围和内容处方评价系统具有日常药物用量动态监测功能，监控到的异常情况，通常成为评价对象
10、。另外，临床消耗量大的药品、贵重药品（如血液制品）或药师发现临床使用疑似不合理的药品等也可能成为评价对象。专项处方评价区别于普通处方评价是其能够针对特定的药物或特定疾病的药物使用情况进行评价。特定的药物指临床使用量大的、贵重的、发生严重不良反应的或发现临床使用疑似不合理用药等情况药品。药师可通过以下两个模块发现异常使用的药品，对用药合理性进行专项评价。2.2.1药品消耗金额统计模块 系统可自动生成某些时间段的药品消耗金额排名、同比以及环比排名情况报表，帮助药师了解异常增量药物。2.2.2抗菌药物排名查询模块 抗菌药物的滥用可造成耐药菌泛滥等严重后果 Sutradhar K B, Saha A,
11、 Huda N H, et al. Irrational Use of Antibiotics and Antibiotic Resistance in Southern Rural Bangladesh: Perspectives from Both the Physicians and PatientsJ. Annual Research & Review in Biology, 2014, 4(9):1421-1430.，因而一直是处方评价的重点。系统建有抗菌药物排名查询模块，可从不同角度进行用药排序，如按全院、门诊、急诊、病区分别统计抗菌药物使用数量、金额排名前10的抗菌药物等。2.3
12、 构建门急诊处方评价系统，快速便捷实施处方评价2.3.1基本格式和内容 在门急诊HIS “药房”下的“报表”模块中构建信息化处方评价系统，配有（普通）处方评价工作表、门急诊专项处方评价模块、疑义处方医生反馈模块、疑义处方查询汇总模块。在门急诊专项处方评价工作界面(见图 3），可在选择区按需求勾选不同条件，如处方形成的时间段和评价对象包括药物类型(某类药物)、疾病诊断（诊断代码）等，自动、随机抽取处方，灵活自动生成专项评价表。药师可以逐条查阅处方信息并评价，若不合理，可将相应问题代码和具体原因录入评价表中。2.3.2门急诊处方评价实施 药师首先随机生成100张处方，依据药品说明书及相关指南、专家
13、共识等，进行逐条处方信息审阅。若疑似不合理，则保存相应疑议内容。审核专家进行处方评价结果的审核确认，并提交，不合理处方自动形成反馈报告，即通过HIS把疑义处方发送给了处方医师。处方医生打开疑义处方界面，查看疑义问题进行反馈，可接受或不接受，并填写相关意见。处方科室科主任可进行审核并填写相关意见。2.4 构建住院用药医嘱评价系统，一站式完成多重信息调阅与处理2.4.1基本格式和内容 住院HIS中建有住院用药医嘱评价模块。2.4.2住院用药医嘱评价实施 药师在专项点评时，同样可在选择区按需求勾选不同条件，如处方形成的时间段和评价对象包括药物类型(某类药物)及不同组合等，HIS会随机抽取相应要求的3
14、0份出院病历信息。药师可在线查看患者的电子病历、医嘱明细等，对患者诊疗过程有清晰的了解，详细掌握患者用药情况，结合审方合理用药软件进行逐一点评，从而对用药医嘱的合理性作出正确的判断。如存在疑义用药医嘱则同样经过系统进行反馈。借由HIS与临床医师远程沟通问题处方，避免矛盾，利于疑义处方的沟通。2.5 HIS中嵌有审方合理用药软件系统辅助药师对用药医嘱进行适宜性审核，全面监控、提高效率 我院HIS中嵌入了“合理用药监控软件系统”，可对处方/用药医嘱进行分析和审核，在线提示处方/用药医嘱中潜在的用药风险。一旦处方/用药医嘱中存在疑义不合理时，系统会提示，并显示定位处方/用药医嘱审核要点、问题信息提示
15、界面。该软件还可在线查阅相关药物说明书，帮助药师对用药医嘱进行适宜性审核。2.6 基于评价系统对用药实行实时监控刚性管控药师总结处方评价的结果，针对存在的处方用药问题，在计算机中心的协助下，设计处方形成前合理用药限制、提示等模块嵌入在HIS系统，对药物途径、最高用药剂量等做出限定或提示，限制特定处方开具。图3 门急诊处方评价工作界面示意图3 结果3.1控制不合理用药增长评价药师利用评价系统，使能够快速、便利、有效地进行处方和用药医嘱评价，使评价范围、评价深度、评价量不断加强，评价小组分别每月进行评价，对不合理用药进行统计分析和追踪。2017年4月份监控到右旋糖酐铁注射液（商品名“科莫非”，100mg/支）使用量同比增长28.5%，为异常增量，即刻实施专项评价。5月药师从HIS系统中随机抽取使用该药的住院病历30份，分析评价其使用情况，结果见表1。将评价结果反馈
