高级别胶质瘤动脉灌注化疗的系统评价

《高级别胶质瘤动脉灌注化疗的系统评价》由会员分享，可在线阅读，更多相关《高级别胶质瘤动脉灌注化疗的系统评价（73页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。

1、高级别胶质瘤动脉灌注化疗的系统评价,提 纲,前言 目的 资料和方法 结果 讨论 结论,提 纲,前言 目的 资料和方法 结果 讨论 结论,前 言,神经胶质瘤亦称胶质细胞瘤，简称胶质瘤，是发生于神经外胚层的肿瘤，来源于神经胶质细胞，即星形胶质细胞、少突胶质细胞、室管膜细胞等。脑胶质瘤是一种最常见的颅内肿瘤，约占脑肿瘤半数以上。,胶质瘤的特征,瘤细胞无限增生 没有明确边界 具有高度的侵袭性,胶质瘤的分级,世界卫生组织按组织学的特征将胶质瘤分为级，其中级也就是通常所说的高级别胶质瘤（high grade glioma，HGG)。 HGGs主要包括多形性胶质母细胞瘤，间变性星形细胞瘤，间变性少突胶质瘤等

2、。,高级别胶质瘤,预后：很差 标准的治疗模式 手术 放射治疗 化学治疗,常规给药途径,静脉/口服 缺点： 使用的剂量较大 疗效不理想 全身副作用较大,动脉灌注化疗,理论上可以有效地克服静脉/口服化疗的缺点 直接将药物通过导管送到肿瘤的供血血管，而不像静脉/口服化疗先经过体循环和肺循环，从而大大提高了肿瘤内血管的药物浓度； 药物先经过靶区再回流到静脉系统，再到体循环，大大减少了药物对全身各系统的毒副作用，从而可以提高病人对化疗的耐受性。,前人的研究,数学模型预测，经动脉首过剂量可比经静脉增加至5倍以上。 在动物模型中，BCNU经动脉给药局部药物浓度比静脉给药高出1.9-2.8倍； 在胶质瘤动物模

3、型中，ACNU 颈内动脉灌注组肿瘤体积缩小较静脉组更明显( P0.05) 。 多个临床试验表明，经动脉给药明显减轻全身毒副反应。,提出问题,动脉化疗是否增加神经系统等局部毒性？ 增高的局部药物浓度是否能够转化为临床疗效？ 动脉化疗是否优于常规的治疗方式？,系统评价 （systematic review,SR）,全面收集全世界所有有关研究 对所有的研究逐个进行严格评价 联合所有研究结果进行定性分析或定量合成即Meta-分析 得出综合结论（有效、无效、应进一步研究) 提供尽可能减少偏倚的科学证据,证据金字塔,Source: Guide to Research Methods: The Eviden

4、ce Pyramid: ,提 纲,前言 目的 资料和方法 结果 讨论 结论,应用Cochrane系统评价的方法，评价高级别胶质瘤动脉灌注化疗的疗效及安全性。,提 纲,前言 目的 资料和方法 结果 讨论 结论,确定系统评价主题 确定纳入、排除标准 文献检索 文献筛选 数据提取 偏倚评价 文献分析,资料和方法,确定系统评价主题 确定纳入、排除标准 文献检索 文献筛选 数据提取 偏倚评价 文献分析,资料和方法,临床问题提出的PICO要素,P-Patient or population 患者或人群 I-Intervention 干预措施 C-Comparison intervention 比较因素 O

5、-Outcome 干预措施的影响,提出临床问题,P-高级别胶质瘤患者 I -动脉灌注化疗 C-静脉/口服化疗 O-疗效及安全性,确定系统评价主题 确定纳入、排除标准 文献检索 文献筛选 数据提取 偏倚评价 文献分析,资料和方法,纳入标准,一、研究设计类型 随机对照试验（randomized controlled trial,RCT） 二、研究对象 病理诊断为高级别胶质瘤，即：WHO胶质瘤分级级。 三、干预措施 试验组：动脉灌注化疗 对照组：静脉/口服化疗,四、结局测量指标 A主要结局： 1疗效评价： （1）疾病控制率：CR+PR+SD （2）有效率：CR+PR 2总生存率 B次要结局： 1毒副

6、反应 2生存时间 3疾病进展时间 4生活质量,纳入标准,伴有严重内科疾患的患者 不能获得全文的文献、重复文献,排除标准,确定系统评价主题 确定纳入、排除标准 文献检索 文献筛选 数据提取 偏倚评价 文献分析,资料和方法,一、电子检索 参照Cochrane协作网推荐的检索策略进行检索。计算机检索数据库及范围如下： 1Cochrane对照试验中心注册数据库（CENTRAL）（2009，第1期） 2MEDLINE（OVID）（19502009.3） 3EMBASE（19502009.3） 4中国生物医学文献数据库（CBMweb）(19782009.3）,二、手工检索 追查已纳入研究的参考文献；用Go

7、ogle等搜索引擎在互联网上查找相关的文献；发电子邮件追踪文章的数据，全文等。,确定系统评价主题 确定纳入、排除标准 文献检索 文献筛选 数据提取 偏倚评价 文献分析,资料和方法,初筛,即对所有检索到的文献题目和摘要进行阅读，排除明显不符合纳入标准的文献。 全文筛选,即获取初筛拟纳入文献的全文，逐篇阅读和分析，据纳入和排除标准确定是否合格，纳入肯定合格者。 不肯定者继续收集资料。,确定系统评价主题 确定纳入、排除标准 文献检索 文献筛选 数据提取 偏倚评价 文献分析,资料和方法,研究的一般信息： 包括研究的编号、文献题目、第一作者、发表时间、文献出处、研究中心数量等； 研究对象的特征： 包括纳

8、入及排除标准，研究对象的数量、年龄、性别、纳入时间、诊断依据等； 干预措施： 包括手术、放疗的情况，化疗的药物、剂量、疗程、时间等； 结局测量指标： 包括疾病控制率、有效率、总生存率、毒副反应、生存时间、疾病进展时间、生活质量等； 偏倚评估： 包括随机方法、随机分配方案隐藏、盲法与否、随访情况、是否使用意向性分析、有无选择性结局报告、基线可比性等。,确定系统评价主题 确定纳入、排除标准 文献检索 文献筛选 数据提取 偏倚评价 文献分析,资料和方法,按照Cochrane handbook2008版Table 8.5.c推荐的偏倚评价标准，对纳入的临床试验进行偏倚危险的评价。 随机序列的产生（se

9、quence generation） 是否详细描述产生分配序列的方法，以便评估该试验是否遵循随机化的原则。 随机分配方案隐藏（allocation sequence concealment） 指患者和纳入患者的研究者在患者被纳入之前，均不知患者被分配到哪一组（试验组或对照组）进行治疗。 盲法（blinding or masking） 是否对试验研究者、研究对象、结局评价者和资料分析者采用了盲法。 结局测量的不完整性（incomplete outcome data） 描述每一个主要结局的完整性，是否有与结局有关的数据的丢失，以及数据的丢失是否对结局的判断产生偏倚。 选择性报告结局（selecti

10、ve outcome reporting） 研究者是否按照预先计划的方式对研究结局进行了报道，是否忽略一个关键的结局报道。 其它来源的偏倚（other sources of bias） 如有无研究提前终止，基线极端不平衡等。,对于每个评价结果分三个等级： YES：low risk of bias NO：high risk of bias UNCLEAR：uncertain risk of bias 按照以下标准给予评分: YES：1分 NO：-1分 UNCLEAR：0分,确定系统评价主题 确定纳入、排除标准 文献检索 文献筛选 数据提取 偏倚评价 文献分析,资料和方法,定性分析： 采用描述的方

11、法，将每个临床研究的特征按照研究对象、干预措施、结局测量指标、偏倚情况等进行总结，以便浏览纳入的研究情况、研究方法的严格性和不同研究的差异。 对纳入研究进行临床异质性和方法学异质性分析,异质性突出者或资料不全不能合并者，仅作描述性分析。,定量分析：采用Cochrane协作网提供的RevMan5.0.18统计软件进行Meta分析。,P0.10, I225%,P0.10, I225%,森林图,敏感性分析,计算合并效应量 （计数资料采用 OR或RR表示， 计量资料采用 WMD或SMD表示）,固定效应模型,漏斗图,无统计学异质性,随机效应模型,有统计学异质性,统计学异质性检验,提 纲,前言 目的 资料

12、和方法 结果 讨论 结论,文献筛选流程 纳入试验的临床特征 方法学偏倚情况及评分 统计学分析,结 果,文献筛选流程 纳入试验的临床特征 方法学偏倚情况及评分 统计学分析,结 果,包括： CENTRAL 125篇 OVID MEDLINE 85篇 EMBASE 458篇 CBMweb 189篇 手工检索 5篇,电子检索、手工检索 初步检索文献862篇,初筛获得可能符合 纳入标准的文献23篇,最终纳入文献5篇,阅读标题、摘要排 除明显不符合纳入 标准的文献839篇,查找并阅读全文， 排除文献18篇,5个研究均为动脉灌注与静脉化疗比较，分别在美国、意大利、日本进行，其中3个研究为多中心随机对照试验。

13、,文献筛选流程 纳入试验的临床特征 方法学偏倚情况及评分 统计学分析,结 果,由于试验Shapiro WR 1992， Hiesiger EM 1995纳入对象中不排除包含了部分低级别胶质瘤的患者，同质性不好，在统计分析中只作描述性分析。,纳入试验的临床特征,文献筛选流程 纳入试验的临床特征 方法学偏倚情况及评分 统计学分析,结 果,方法学偏倚情况,方法学偏倚评分,按照Cochrane协作网推荐的偏倚评价标准进行评价，5个RCT评分低下，发生偏倚的可能性较大。,文献筛选流程 纳入试验的临床特征 方法学偏倚情况及评分 统计学分析,结 果,一、结局测量指标的分析 1疗效评价 （1）疾病控制率：CR

14、+PR+SD 。,（2）有效率：CR+PR。,2总生存率 （1）1年生存率,（2）2年生存率,（3）3年生存率,3毒副反应 5个试验均提供了毒副反应的分析。 试验Shapiro WR1992将不能进行动脉化疗的190例患者一并纳入，未单独分析动静脉随机对照组的毒副反应，故只将动脉组的毒副反应进行描述性分析：在进行动脉化疗的153例患者中，有16例发生了严重的脑病，26例发生了视力损害。 试验Hiesiger EM1995报告了至少接受1个周期化疗的患者发生毒副反应的百分率，但没有给出具体患者的数量，在此做描述性分析：动脉组和静脉组发生3/4度白细胞降低的百分率分别为2.2、37.8，发生3/4

15、度血小板降低的百分率分别为2.2、36.5，发生肾功能障碍的百分率分别为13.6 、2.5 。动脉组有4.3发生脑病，有7.2发生视力损害，部分患者发生了耳毒性（数据未提供）。 试验Kochii M 2000报告了动脉组1例暂时的视物模糊，静脉组1例粒细胞减少性感染（肺炎）、1例溶血性贫血及肾衰、1例4级肝功障碍。另外，有2例患者死于粒细胞减少性肺部感染，1例发生在动脉组患者第4周期进行ACNU静脉化疗时，1例发生在静脉组第4周期化疗后。没有脑病的发生。 试验Silvani A 2002报告了动脉组1例局灶性惊厥，1例发生在右大脑中动脉灌注区域内的实质内血肿。 试验Imbesi F 2006报

16、告了动脉组1例右大脑中动脉分布发生解剖变异的患者发生了左侧迟发性轻偏瘫。,3个试验给出了发生3/4度血液学毒性患者的具体数量，进行合并Meta分析。 （1）重度白细胞减少比较：,（2）重度血小板减少比较：,做敏感性分析，将2个仅采用ACNU治疗的试验结果合并,（3）重度血红蛋白减少比较： 3个试验中，只有1个试验报告了1例3度贫血。,4生存时间 5个试验均讨论了中位生存时间，由于各个时间段患者生存数据不详，无法从统计学上进行分析。,5疾病进展时间 2个试验讨论了中位疾病进展时间，同样，由于提供的数据不全，无法从统计学上进行分析推断。 试验Imbesi F 2006叙述两组中位疾病进展时间差异无统计学意义。,6生活质量 5个试验均未对生活质量进行评价。,二、发表偏倚的估计 由于纳入比较的试验数目较少，本研究未能作漏斗图测定发表偏倚的情况。,提 纲,前言 目