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1、魏营镇20XX年慢病管理工作计划篇一：20XX年慢病管理工作计划为了落实市、县防病工作会议精神，扎实做好高血压、糖尿病等慢性病的防治工作。根据魏营镇卫生院20XX年初工作计划，联系我分管工作实际情况，特制定本计划：（一）、任务目标1. 执行35岁以上居民首诊测血压制度；每年至少测一次血压和血糖。2.对新发现的高血压、糖尿病病人必须建立规范完整的档案资料，建档率和规范管理率达95%以上，有效随访率达85%。3.完成20XX年家庭保健员培训24人。对已完成培训的家庭保健员，每年必须做到1次面对面沟通。4.将家庭医生式服务真正利用起来，20XX年做到签约率100%，服务率100%.5.加强慢病管理，
2、健康建档100%，慢病管理80%，电子档案100%，利用率50%；35岁以上高血压知晓率达到80%，治愈率达到65%，控制率达到50%。残疾人随访率100%。6.按上级要求完成辖区内60岁以上无社会养老保障的老年人的体检工作，65岁以上老年人的免费体检工作。7.落实国家基本公共卫生服务规范（20XX版），开展健康知识普及，合理膳食，控烟行动，全民 健身，保护视力，保护牙齿，知己健康，恶性肿瘤防治，母婴健康行动等9项健康促进行动。（二）具体措施（见各项工作实施方案）1、各小组负责社区各项慢病防治工作。2、对户籍人口实施35岁以上农村居民首诊测血压，35岁以上居民每年至少测一次血压和血糖，做好居民
3、的周期性体检（一年一次）。3、掌握辖区居民高血压、糖尿病人数，有规范完整的病历档案和名册登记，规范管理和随访率均达100%。年初、年终的评估中等各项工作指标，血压控制达标率、血糖控制达标良好率和个案效果评估，均应达到要求。4、完成辖区65岁以上老年人免费体检体检工作，有开展工作记录及资料。5、按照慢性病防治要求，及时、准确、完整、规范地将慢病防治工作相关原始资料更新档案并统计成报表，按时上报。7、按照各类慢病防治的需要，积极开展相应的慢病防治，健康宣教育、危险因素干预及健康促进工作。年人群（常住人口）的基本情况并有花名册，健康档案等资料齐全。8、通过慢病发药、以及慢病管理的实际情况，发展家庭保
4、健员36人。泗洪县魏营镇卫生院王振兴篇二：20XX年慢性病自我管理年度工作计划社区卫生服务管理中心慢性病患者自我管理工作计划20XX年，*区的五个社区卫生服务中心（以下简称各中心）及小拐乡卫生院建立“健康小屋慢性病自我管理小组”开展工作。为进一步推广“慢性病自我管理小组”模式，制定本年度工作计划。现计划如下：一、工作目标加大力度推进慢性病自我管理小组建设,开展由专业机构指导的社区健康自我管理小组活动，建立“医患合作、患者互助、自我管理”的慢性病群防群控工作模式。在20XX年底已建成的一个小组基础上，20XX年要进一步扩展参与人群，在社区中建立十个以上慢性病自我管理小组。二、工作内容（一）新建小
5、组，持续推进已建成小组工作尚未成立自我管理小组的有些中心，今年要实现“0的突破”。已建成的中心，要创新活动形式，使小组处于运转状态。（二）培育健康促进志愿者以小组组长、指导医生为主，培育一批社区健康促进志愿者，通过他们的带动指导作用，组织社区居民参加自我管理活动。三、工作要求1、20XX年内完成活动的自我管理小组不少于10个，逐年增加；（每个中心成立2个、小拐乡卫生院成立1个）。2、每个自我管理小组每年至少举办6次活动。（每小组活动人数为1015名患者，年龄3575岁）。3、社区患者自我管理小组覆盖率达到30%及以上。（共覆盖17个社区、要求每个中心患者自我管理小组覆盖3个社区、小拐乡卫生院2
6、个）。自我管理小组活动覆盖率 =开展自我管理小组活动的社区数/辖区社区总数100% 。（克区共计56个社区）4、在参加者中确定组长和副组长各1名，是经过社区医生培训。组织患者相互交流和学习疾病自我管理的技巧与技能。5、每次活动有计划、有记录、有图片、有总结。6、小组活动中要进行问卷调查、个人健康状况评价。四、工作安排（一）20XX年3月参加社区卫生服务管理中心组织慢性病管理小组工作培训。 （二）20XX年3-12月1、各中心制定本中心年度工作计划。20XX年各季度核心知识点（小组长和指导医生负责收集相关内容）：第一季度健康自我管理,合理膳食相关知识。第二季度戒烟限酒相关知识第三季度适量运动相关
7、知识第四季度调适心情相关知识2、各中心开展上、下半年工作评估3、举办经验交流会4、组织评估调查5、开展总结（内容包括：具体做法，取得成效，存在问题和不足，下一步工作建议等。管理中心在20XX年11月15前，将全年小组工作总结上报区疾控）。五、总体要求（一）统一认识，加强领导。各中心要高度重视，加强组织领导，把建立和完善患者自我管理小组作为重点工作加以推进。（二）加大投入，形成氛围。各中心要制定具体的工作计划，加大宣传力度，为健康自我管理小组营造良好的氛围。（三）整合资源，部门配合。各中心要认真做好组织协调工作，发挥相关部门，尤其是社区等部门的工作积极性，共同推进。（四）明确重点，加强管理。各中
8、心要重点指导组员按照个人的健康危险因素制定好个人的行为干预计划，并加强对个人计划的过程实施情况评价，让居民在参与中真正有所收获、有所提高。并做好小组活动记录簿的记录。社区卫生服务管理中心二0一二年三月五日篇三：20XX年白石镇卫生院慢性病管理工作计划白石镇卫生院20XX年慢性病管理工作计划随着经济的发展，生活方式的改变和老龄化的加速，高血压、糖尿病、冠心病、恶性肿瘤、重性精神病等慢性疾病发病率和患病率呈快速上升趋势，致残率、致死率高，严重影响患者的身心健康并给个人、家庭和社会带来沉重的负担。为建立健全符合我梅林桥镇经济社会发展水平的慢性病管理系统，对我镇居民的慢性病实施干预措施，减少主要健康危
9、险因素暴露，有效预防和控制高血压、糖尿病等慢性病，根据国家基本公共卫生服务规范以及湘潭县卫生主管部门关于高血压患者和型糖尿病患者健康管理服务规范的要求，结合我镇实际情况，制定本年度工作计划。一、工作目标（一）总目标：通过实施基本公共卫生服务慢性病管理项目，对各村居民的慢性病及相关危险因素实施干预措施，减少主要健康危险因素，有效预防和控制高血压、糖尿病等慢性病。（二）年度目标：1、开展高血压、糖尿病等慢性非传染病人的管理工作，对高血压、糖尿病病人建档率95%，管理率95%。35岁以上人群首诊血压检测率90%。2、高血压、糖尿病病人规范管理率达90%。二、项目范围和内容（一）高血压患者管理早发现、
10、早诊断和早治疗高血压患者，尽早通过规范管理和行为干预有效地预防和控制高血压，最大限度地减少或延缓高血压并发症的发生，降低高血压的危害。1、高血压患者发现发现途径：（1）机会性筛查就医：在镇卫生院、各村卫生室医生诊疗过程中，通过血压测量发现或确诊高血压患者。血压测量点：如在镇卫生院的医疗点、村卫生室等场所设臵血压测量点，增加检出机会。（2）重点人群筛查开展35岁及以上居民首诊测血压；高危人群筛查，如超重、肥胖等高危人群。（3）人群健康档案建立，在建立人群健康档案时血压的测量和询问，发现患者。（4）健康体检，在居民健康体检或单位组织的健康体检时查出的高血压患者，特别是无症状的高血压患者。（5）通过
11、健康教育或健康咨询，发现高血压患者。2、高血压患者的规范管理对确诊的高血压患者，应及时更新或建立居民健康档案，按照中国高血压防治指南（20XX年基层版）和高血压患者健康管理服务规范进行管理。村医师每年要提供至少四次面对面随访，每次随访要询问病情、进行血压、心率测量等检查和评估，做好随访记录；认真填写居民健康档案各类表单，如高血压患者随访服务登记表、双向转诊单等，不缺项漏项，做好备案。建议高血压患者每年至少进行一次健康检查，可与随访相结合。3、高血压患者的干预（1）健康教育：广泛宣传高血压防治知识，提高全镇广大人民群众自我保健意识，引导社会对高血压防治的关注；（2）饮食干预：控制钠盐、脂肪、烟草
12、、酒等摄入量，倡导使用健康小工具，如控油壶及限盐勺等；（3）体力活动：重视运动形式和运动量，适量运动；以各行政村为单位结合全民健康生活方式行动开展多种形式的活动；（4）精神因素：精神压力及紧张等，心理平衡。加强高血压患者的自我管理，全镇医务人员为患者提供自我管理的技术支持和指导。（二）型糖尿病患者管理早发现、早诊断各村糖尿病患者，及时登记患者信息，为及早治疗和随访管理奠定基础，有效降低型糖尿病并发症的发生。1、型糖尿病患者发现发现途径：（1）机会性筛查：在各种临床诊疗过程中，通过检查血糖在就诊者中发现或诊断糖尿病患者；（2）高危人群筛查：建议高危人群每年应至少进行一次血糖检测；（3）健康档案：
13、在居民健康档案建立过程中询问、检查血糖时发现糖尿病患者；（4）健康体检：通过个人或单位组织的健康体检，检查出糖尿病患者；（5）主动检测：通过健康宣传教育，促使患者主动与基层医疗卫生机构联系，检查血糖。2、型糖尿病患者的管理对确诊的型糖尿病患者进行登记，更新或建立居民健康档案，按中国糖尿病防治指南和型糖尿病患者健康管理服务指南进行管理。镇卫生院或者村卫生室应依据病情对糖尿病患者采取有针对性的管理方式，每年至少进行四次面对面随访，每次随访要询问病情、进行空腹血糖和血压测量等检查和评估、对饮食、运动、心理等健康指导，做好随访记录。认真填写居民健康档案各类表单，不缺项漏项，做好备案。建议型糖尿病患者每
14、年至少进行一次健康检查，可与随访相结合。3、型糖尿病患者干预措施（1）宣传教育：通过宣传教育开展一系列的活动，提高人群对糖尿病的认知度，在全镇范围营造出支持性环境。（2）饮食干预：饮食治疗和干预是糖尿病防治中最基础和重要的一环，控制摄入总量，把握饮食调控的原则。建议使用健康生活小工具。（3）运动干预：兼顾适量、经常性和个体化的原则，有针对性的指导糖尿病患者进行运动，降低和稳定血糖，控制体重。（4）精神因素：平衡心理，缓解紧张和压力。在对型糖尿病患者管理和干预时，要加强患者的自我管理和支持，提高患者随访的依从性。（三）其他慢性病的管理对辖区内其他慢性病患者进行随访管理登记，如肿瘤、重性精神疾病等，开展有针对性的宣传教育活动，结合全民健康生活方式行动开展系列宣教活动，倡导健康的生活方式。 时间安排1；6月份完成全镇老年人；高血压；糖尿病；重性精神病 的健康体检工作。2；按季度做好各类慢病病人的随访工作。白石镇卫生院二0一二年一月十五日
