儿科学肾病综合征

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1、肾病综合征,（Nephrotic syndrome，NS） 医院儿科,肾病综合征,概述 分型 病因发病机理 病理生理 病理 临床表现 并发症 诊断与鉴别诊断 治疗,概 述,定义： 由多种病因引起的肾小球基底膜通透性增加，导致血浆内大量蛋白质从尿中丢失的临床综合征 返回,临床四大特点,大量蛋白尿 (Heavy proteinuria) 低白蛋白血症 (Hypoalbuminemias) 高脂血症 (Hypercholesterolemia) 明显水肿 (Edema),根据病因不同： 原发性 (Primary) 占90%以上 继发性 (Secondary) 先天性 (Congenital),（Pr

2、imary Nephrotic Syndrome,PNS） 发病情况： 21% 性别：男女 约3.7：1 年龄：各年龄组 3-5岁高发,原发性肾病综合征,一、分型,1.临床分型： 单纯型NS (Simple Type NS ） 肾炎型NS (Nephritic Type NS),2.皮质激素治疗效应分型： 激素敏感型 (steroid-responsive NS） 4周，蛋白转阴。 激素耐药型 (steroid-resistant NS） 4周，蛋白仍阳性 激素依赖型 ( steroid-dependent NS) 激素敏感，但连续2次减量或停药2周内复发。,一、分型,3.病理分型：renal

3、 biopsy 微小病变型 (Minimal-Change Nephrotic,MCNS）占76% 非微小病变型： 系膜增生性肾炎（MsPGN) 局灶节段性肾小球硬化(FSGS) 膜性肾病(MGN) 膜增生性肾炎(MPGN),一、分型,二、病因及发病机制,迄今不明:遗传（激素敏感38%HLA-DR7、频复发HLA-DR9相关） 人种 黑人患NS症状重，激素反应差 环境,二、病因及发病机制,肾小球毛细血管壁结构和电荷变化： 肾小球滤过膜阴离子丢失增多静电屏障作用受损-选择性蛋白尿（中分子蛋白）。分子滤过屏障损伤-低选择性蛋白尿（大中分子蛋白）。 细胞免疫失调、T淋巴细胞异常有关。 主要见于微小病

4、变型肾病,肾小球的滤过膜,内皮细胞：胞体有很多直径70100NM的过滤孔，使血浆与基底膜接触。 基底膜：由主要成分为糖蛋白和型胶原,具有一定的通透性。 上皮细胞：即足细胞，伸出许多足突，足突之间有40NM的滤过裂隙。 -以上三层结构构成肾小球的滤过屏障。,静电屏障,内皮细胞,基膜,上皮细胞,2.免疫致病 证据：肾组织有IgG、C3沉积 原理: 免疫致肾小球基底膜 分子屏障受损或基底膜断裂 主要见于非微小病变型肾病,二、病因及发病机理,分子屏障 返回,三、病理生理,1.大量蛋白尿 (Heavy proteinuria) 形成原因： 肾小球滤过膜静电屏障或分子屏障受损 肾小球毛细血管通透性增高 肾

5、内分解代谢增高 标准：50mg/Kg/d,蛋白尿 (proteinuria),2.低蛋白血症 (Hypoalbuminemias) 形成原因： 尿中丢失大量白蛋白（主要） 肾小管对蛋白分解增高 蛋白丢失超过肝脏蛋白合成 标准：血浆白蛋白30g/L,三、病理生理,3.高脂血症 (Hypercholesterolemia) 形成原因: 肝代偿性合成脂蛋白，其中大分子脂蛋白难以从肾脏排出，总胆固醇、甘油三酯、低密谋和极低密度脂蛋白 尿中丢失HDL 高脂血症导致肾小球的硬化、肾间质纤维化。,三、病理生理,三、病理生理,3.高脂血症 (Hypercholesterolemia) 标准：血胆固醇5.7mm

6、ol/L,4.水肿 (Edema) 形成原因： 低血浆胶体渗透压：液体在间质区滞留 内分泌因素：血容量抗利尿激素、肾素血管紧张素-醛固酮心钠素钠、水潴留 交感神经因素近端肾小管钠吸收 肾内因子近曲小管钠吸收,三、病理生理,水肿,性质、程度、范围 开始眼睑，后遍及全身，严重者血浆白蛋白15g/L,出现胸水,腹水。,水 肿 (Edema),三、病理生理,对机体的影响,大量蛋白尿,低蛋白血症 尿中多种蛋白丢失的影响 血清转铁蛋白 铜蓝蛋白 锌结合蛋白 甲状腺结合蛋白 25-羟胆骨化醇结合蛋白 皮质醇结合蛋白 IgG、补体旁路B、D因子 脂代谢改变、抗凝血酶、纤溶有关因子高凝状态 大量蛋白尿尤其是持续

7、者可致肾小管间质改变,肾病综合征病理生理,大量蛋白尿,低蛋白血症,高脂血症,水肿,返回,四、病理,微小病变型 (Minimal-Change Nephrotic,MCNS）占76.4% 非微小病变型： 局灶节段性肾小球硬化(FSGS) 6.9% 系膜增生性肾炎（MsPGN) 7.5% 单纯系膜增生2.3% 膜性肾病(MGN) 膜增生性肾炎(MPGN) 返回,病理renal biopsy,微小病变型肾病综合征（MCNS）。光镜下肾小球结构正常（有些病例可有轻度系膜增宽）。 PAS x 410,四、病理,四、病理,五、 临床表现,大量蛋白尿 (Heavy proteinuria) 低白蛋白血症 (

8、Hypoalbuminemias) 高脂血症 (Hypercholesterolemia) 明显水肿 (Edema),水 肿 (Edema),水 肿 (Edema),六、并发症(Complications),1.感染(infections)最常见 病原：病毒常见，细菌中肺炎球菌多见 部位：呼吸道泌尿道或皮肤腹膜 - 易院内感染，条件致病菌多见。 2.电解质紊乱和低血容量 原因：禁盐、大剂量利尿剂、感染呕吐腹泻 常见低K、Na、Ca。 低蛋白血症低血容量休克,3.血栓形成： 原因：血液浓缩、高脂血症、凝血因子 部位：肾静脉血栓常见，下肢深静脉血栓、 股动脉血栓形成、肺栓塞、脑梗塞 4.急性肾衰竭

9、 5.肾小管功能障碍:肾性糖尿,氨基酸尿,严重者呈Fanconi综合征。,六、并发症,七、实验室检查,1，尿常规：蛋白定性3+， 15%有短暂镜下血尿，透明、颗粒管型，卵圆脂肪小体。 尿蛋白定量： 24小时尿蛋白 5 0mg/(Kg.d) 。尿蛋白/尿肌酐(mg/mg) 3.0(正常0.2)。 2，血清白蛋白30g/L，胆固醇、甘油三酯 LDL、VLDL HDL往往正常。肾炎型BUN、 CR ，可C3。 3，系统性疾病的血清学检查：自身抗体等。 4，高凝状态和疑血栓形成者，PLT ，血浆纤维蛋白原，彩超、数字减影血管造影（DSA）。,七、实验室检查,5. 经皮肾穿刺病理学检查指征： 对糖皮质激

10、素耐药或频繁复发 肾炎性肾病或继发性肾综,八、诊断与鉴别诊断,诊断步骤： 确诊肾病综合征（诊断标准） 区别原发性NS或继发性NS 鉴别单纯型NS或肾炎型NS,单纯型肾病、肾炎型肾病对照,单纯型肾病 肾炎型肾病 发病机制 静电屏障受损 静电/分子屏障受损 年龄 1 -6岁 多7岁 血尿* 无 常有 高血压* 无 常有 氮质血症* 无或一过性 持续性 血清补体* 正常 部分降低 病理 多微小病变型 多非微小病变型 激素治疗 敏感 部分敏感/无效 预后 较好 因病理而异 返回,单纯性NS 肾炎性NS 病理 MCD为主 non-MCD为主 临床 大量蛋白尿 同单纯性NS+以下一项或多项 低蛋白血症 持

11、续性血尿，2周内3次尿 高脂血症 沉渣RBC10个/HPF 凹陷性水肿 氮质血症，除外循环量不足 高血压，除外激素影响 持续性低补体血症,临床诊断,鉴别诊断： 急性链感后肾炎（尤其肾病型） 继发性肾病（SLE、HSP、HBV） 先天性肾病 其他系统疾病,八、诊断与鉴别诊断,PNS与典型APSGN鉴别要点,PNS 学龄前 静电/分子屏障受损 大量蛋白尿为主 少见高血压 大多补体正常 多为微小病变型 须用皮质激素治疗 因病理类型而异,APSGN 学龄期 免疫复合物性炎症 血尿为主 常见高血压 低补体血症 毛细血管内增生性 对症治疗 大多预后好,返回,九、治疗,原则： 以肾上腺皮质激素为主的 综合性

12、治疗措施,九、治疗,1.一般治疗： 休息 饮食 ：水肿、高血压者，短期限水限钠。低盐1-2g/d，低脂，优质蛋白(乳、鱼、蛋、牛肉)1.5-2g/(kg.d)，用激素者补充VD400u/d、钙剂。 控制感染 对症：利尿剂。加强观察，防止低血容量休克、电解质紊乱。 对家属的教育,2.糖皮质激素的使用 足量、长疗程、个体化 短程疗法：泼尼松 3月 中、长程疗法：泼尼松 6-9个月 冲击疗法：甲基强的松龙,九、治疗,中、长程疗法（泼尼松）：总疗程：69月或更长 注意三个阶段： 第一阶段（诱导缓解）：2mg/Kg/d（60mg/d） 若4周内蛋白转阴，自转阴后至少继续服用2周； 若4周内蛋白未转阴，可

13、继续服用至蛋白转阴 后2周，不超过8周。 第二阶段（减量期）：2mg/Kg/qod (80mg/qod），早餐后,1次顿服*4周。 第三阶段（维持治疗）：每2-4周，总量中减2.5-5.0mg直至停药。,九、治疗,激素疗效判定,九、治疗,复 发：半年内有2次以上或1年内有3次 以上的复发 依 赖：对激素敏感，用药缓解，减量 或停药2周内复发， 恢复用量或 再次用药又缓解并重复23次者,九、治疗,复发、依赖治疗 调整剂量、疗程，更换激素 （如阿赛松） 冲击疗法：甲基强的松龙 适应症：慎用，病理基础上。频复发、激素耐药、口服激素不耐受 剂量：15-30mg/kg/d *3天,九、治疗,激素副作用

14、代谢紊乱 溃疡和精神症状 易感染 肾上腺皮质功能不全，戒断综合征,3.免疫抑制剂 肾综频繁复发，激素依赖、耐药、严重副作用。 环磷酰胺（CTX),环孢霉素（CsA）,霉酚酸脂（MMF）, 雷公藤多苷片,他克莫司(FK506）,九、治疗,环磷酰胺（CTX）：CTX主要通过影响核酸复制而发挥细胞毒性作用，主要作用B细胞。 用法：口服2-2.5mg/kg.d，分3次，8-12周。 静脉冲击10-12mg/kg.d*2d/2周，累积量100-200mg/kg。 副作用:白细胞减少、脱发、肝功能损害 胃肠道反应 出血性膀胱炎 骨髓抑制 性腺抑制，避免青春期和青春前期用药。,九、治疗,环孢菌素（CsA）：

15、CsA是一种新型免疫抑制剂，主要作用于T细胞。 用法：口服5mg/kg.d 霉酚酸酯（MMF）: 次黄嘌呤单核苷酸脱氢酶抑制剂，可抑制鸟 嘌呤核苷酸别的经典合成途径。,九、治疗,4.其它药物 抗凝治疗：肝素 1mg/kg.d,ivgtt ,2-4周，1疗程。 尿激酶 激活纤溶酶 ,3万-6万U/d ，ivgtt * 1-2周，1疗程。 双嘧达莫5-10mg/kg.d*6月，为1疗程。,九、治疗,九、治疗,ACEI：改善肾小球血流动力学,减轻或延缓肾硬化，降低蛋白尿。 卡托普利(captopril) 免疫调节剂：左旋咪唑片2.5mg/kg.qod*6月,肾病综合征预后转归,微小病变型，预后良好。 局灶性肾小球硬化和毛细血管性系膜肾小球肾炎，预后最差。 90-95%微小病变型，对首次应用糖皮质激素有效。 其中85%可有复发，复发在第一年较以后常见。如果一个小儿3-4年还没有复发，其后有95%的机会不复发。 微小病变型预后较好，发展成尿毒症者极少，注意严重感染或激素严重副作用等。,内容提要,概述 分型 病