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1、致命性心律失常的识别与治疗,心律失常概述,心律失常是最常见的一种临床病理现象，每个人都会有心律失常发生。 正常人频率55-90次/分（60-100次/分）全国心电学会,心律失常概述,心律失常类型： 起源于窦房结：窦速、窦缓、窦性停搏、 窦房传导阻滞 起源于心房： 房早、房速、房扑、房颤、 房内阻滞 起源于房室交界区：早搏、逸搏、心动过速、 房室传导阻滞 起源于心室：室早、室性逸搏、室速、室扑、室颤、 室内阻滞、心室停搏,致命性心律失常,定义：严重的有致死可能性的心律失常称为致命性心律失常。,提纲,什么样的心律失常会致命 致命性心律失常的识别和分类 常见致命性心律失常的ECG表现 致命性心律失常
2、的处理原则、方法及常用药物 临床上几种常见心律失常的处理,心律失常的致命性,引起血液动力学状态不稳定： 包括进行性低血压、休克、急性心力衰竭、 进行性缺血性胸痛、晕厥、意识障碍等。,致命性心律失常的识别及分类,心动过速 QRS波群宽窄 心律规整 有无QT延长或预激综合征史 心动过缓 窦缓、窦停 阻滞 窦房阻滞 房室阻滞,心动过速,分类 窄QRS波形心动过速（QRS0.12秒） 常见于窦性心动过速、房扑、房颤、房室结折返性心动过速、附加旁道介导的心动过速、房性心动过速。（均为室上性） 宽QRS波形心动过速（QRS0.12秒） 常见室性心动过速(单形、多形）、室上性心动过速伴差异性传导、束支传导阻
3、滞、预激综合征（旁路前传的心动过速）,快速鉴别致命性心律失常要诀,快慢宽窄PR齐,常见致命性心律失常ECG,室上性心动过速 房颤、房扑 预激综合征 室性心动过速：单形、多形 室颤、室扑 窦性停搏、窦性心动过缓 房室传导阻滞（II度II型以上）,室上性心动过速,阵发性房颤,心房扑动,预激综合征WPW,预激综合征的ECG特点,PR间期 Delta波 QRS间期 WPW 短 有 长 LGL 短 无 正常 Mahaim 正常 有 长,LGL型预激综合征,房颤伴预激,室性心动过速,室性融合波,RonT,RonT,尖端扭转型室速,室速、室颤,窦性停搏，交界性心律,II度II型房室传导阻滞,III度房室传导
4、阻滞,致命性心律失常紧急处理原则,首先要确认的情况 有无血流动力学改变：血压下降、急性意识改变、进行性严重缺血性胸痛、充血性心力衰竭、休克 合并的基础疾病和诱因 原则 纠正血流动力学障碍，挽救生命 去除病因及诱因，同时兼顾基础病的治疗。,治疗心律失常时要评估的项目,各脏器疾病及功能 心脏：病窦（慢快综合征）、预激（伴房颤）、长QT综合征、心、肺、肾功能、急性冠脉综合征等 原用药物 洋地黄类、阻滞剂、胺碘酮 血电解质,致命性心律失常的紧急处理方法,心动过速： 电复律和/或胸外按压药物 心动过缓： 胸外按压和/或紧急体外心脏起搏药物 药物 抗心律失常药物： 非抗心律失常药物：钾、镁、洋地黄类、腺苷
5、,心动过缓治疗,阿托品 首次剂量：0.5mg iv；可在35分钟内重复给药0.5-1.0mg，直至总量达0.04mg/kg或总剂量为3mg 可以气管内给药 青光眼、老年前列腺肥大者禁用 对发生在结下部位的阻滞无效,心动过缓治疗,其他可选择的药物 -多巴胺、肾上腺素、异丙肾上腺素可用于阿托品无效或不适用的症状性心动过缓患者，也可用于起搏前的过渡。 -多巴胺可单独使用，也可与肾上腺素合用。 -合并急性冠脉综合征时慎用。 -多巴胺：210 g/kg/min，从低剂量滴定至有效剂量 -肾上腺素：起始剂量210g/min，从低剂量滴定至有效剂量 -异丙肾上腺素：210 g/min，从低剂量滴定至有效剂量
6、,心动过缓治疗,起搏治疗 对症状性心动过缓，应尽早实行起搏治疗 起搏方法：经皮起搏、经静脉起搏、经食管电极起搏,心动过速的电转复治疗,原则：最快的速度，最安全的方法，最佳的能量 同步低能量电复律 非同步高能量电复律,同步低能量电复律,电击点落在QRS波群出现时，可预防电流落在“易损期”（相对不应期） 可用于以下心律失常（血流动力学不稳定）初始电量（单相电流） 折返性室上性心动过速： 50100J 心房扑动： 50100J 心房颤动： 100200J 单形性室性心动过速： 100J,非同步高能量电复律,可用于以下心律失常 多形性室性心动过速 心室颤动 无脉室速 初始电量： 单相波：360J 双相
7、波：120J200J（如果不知道多大安全除颤能量，则首选用200J）,最大能量除颤后室速仍复发 血流动力学仍不稳定的处理,胺碘酮静脉注射 如为AMI，迅速开通梗死相关血管。,治疗心动过速常用药物（I类）,心律平：70mg稀释后静推（10min），1020分钟后无效可重复12次，总量不超过210mg。 主要用于室上速、房颤、房扑、预激综合征 有严重心力衰竭者禁用,治疗心动过速的常用药物（I类）,利多卡因 用于室性心动过速或室颤 二线药物，当胺碘酮无效时辅助用药。 用法：负荷量：1-1.5mg/kg，23分钟静推，维持量：1-4mg/min，总量不超过3mg/kg。 中毒反应：语言不清、意识改变、
8、肌肉抽动、眩晕、心动过缓,治疗心动过速的常用药物（II类）,受体阻滞剂： 倍他乐克：5mg，5分钟静脉推完；如有必要可每间隔5分钟给药一次，直至总量达15mg 艾司洛尔：0.5mg/kg稀释后静推1分钟，5分钟后可重复一次，维持量0.05-0.3 mg/kg/min 用于窄QRS心动过速，控制房颤房扑心室率，多形性室速，反复发作的单形性室速。 亦用于电风暴患者（定义：24小时内3次室速发作需电复律者），单独或联合应用胺碘酮静脉注射 。,治疗心动过速的常用药物（III类）,胺碘酮 可用于窄或宽QRS波形心动过速（室上性或室性心动过速） 可用于房颤、房扑或伴预激综合征 可用于血流动力学稳定或不稳定
9、的心动过速（包括心力衰竭） 不能用于长QT间期引发的室性心动过速 副作用：低血压、心动过缓、肝损害、静脉炎,治疗心动过速的常用药物（III类）,胺碘酮用法 150mg入10ml葡萄糖液中10分钟推完，必要时，10-15分钟后可重复150mg；维持剂量1mg/min持续6小时静点，再减至0.5mg/min静点，最大剂量2.2克/日 心肺复苏时，300mg稀释后快速静注。静注后再次以最大电量除颤。如循环未恢复，可再追加一次胺碘酮150mg稀释后快速静注。,治疗心动过速的常用药物（IV类）,非二氢吡啶类钙拮抗剂（维拉帕米或地尔硫卓） 主要通过阻滞房室结传导，减慢心室率 用于窄QRS波的心动过速（折返
10、性室上性心动过速）除外维拉帕米可用于特发性室速 在严重左心室功能不全时，此类药慎用 预激综合征合并房颤或房扑时钙拮抗剂禁用,治疗心动过速的常用药物（IV类）,维拉帕米 方法1：2.5-5.0mg，iv，2-3分钟内推完，如未见效或未出现副作用，每15-30分钟可重复使用5-10mg直至总量达20mg 方法2：5mg，iv，q15min，直至总量30mg,治疗心动过速的常用药物（IV类）,地尔硫卓 15-20mg(0.25mg/kg)静脉推注,2分钟内推完 如有必要，10-15分钟内可再静推20-25mg (0.35mg/kg) 以后用5-15mg/h（1-5 g/kg/min)的速率静脉维持,
11、治疗心动过速的常用药物,腺苷： 可用于窄QRS而齐的心动过速（折返性室上性心动过速） 用法：静脉快推3-6mg，2分钟未转复，可再给予6-12mg，iv。可安全有效地用于孕妇 副作用：有引发胸痛、支气管痉挛、加速旁路传导的危险。可导致一过性面色潮红、头痛恶心等不适，后者均在数分钟内消失。,治疗心动过速的常用药物,镁剂 推荐用于尖端扭转型室速 给药方法：负荷量：硫酸镁12克稀释后15-20分钟静注。维持量：0.5-1g/h持续输注。 副作用：快速给药可能导致低血压、中枢神经系统毒性及呼吸抑制。,治疗心动过速的常用药物,西地兰：未服用洋地黄者0.4-0.6mg稀释后缓慢静推，无效可在20-30分钟
12、后再给0.2-0.4mg。最大量1.2mg。若平时口服地高辛第一剂一般给予0.2mg,以后酌情追加。 主要用于房颤或房扑、室上速伴有心功能不全者首选 不能排除预激综合征者禁用,心力衰竭患者的非持续性室速的处理,非持续性室速与心性猝死之间的关系链条并未被证实 目前没有证据显示抑制非持续性室速具有改善预后的有益作用 对于无症状的非持续性室速可不予处理 对于有症状的非持续性室速首选胺碘酮治疗,阵发性室上性心动过速的处理,机械刺激迷走神经方法 用压舌板刺激悬雍垂，诱发恶心呕吐 深吸气后屏气再用力做呼气动作（Valsava法） 颈动脉按摩：病人取仰卧位，术者有手指在胸锁乳突肌前相当于甲状软骨上缘水平摸到
13、颈动脉搏动明显处向颈椎方向加压或/和按摩，每次时间不超过15秒。一般先按压右侧，无效时再按压左侧；但不可同时按压双侧，以防引起脑缺血或脑血管意外,阵发性室上性心动过速的处理,压迫眼球法：嘱病人仰卧位，闭眼且眼向下看，用手指压迫一侧眼球上部（不要压迫角膜），逐渐加压至病人不能耐受或心律转复，每次持续时间为1030秒。此法老年人不宜，有青光眼或高度近视者禁忌 潜水反射：让患者深吸气后把脸部突然浸没于冷水中持续30秒,阵发性室上性心动过速的处理,食道调搏：将食道起搏电极从鼻腔插入35-45cm至心房水平，调整电极深度直到记录到最大的P波并固定电极，以高出患者心动过速频率10-20次/分的频率起搏，1
14、0秒钟后突然关闭起搏开关，期待自主窦性心律恢复,房颤与房扑急诊处理的原则,稳定血流动力学 控制心室率 降低血栓栓塞的危险性 转复及维持窦性心律,房颤和房扑的处理,控制心室率的药物 地尔硫卓 受体阻滞剂 洋地黄 转复心律药物 胺碘酮、心律平 房颤伴预激时禁用的药物（因为增加旁路前传） 腺苷、钙拮抗剂、地高辛、 受体阻滞剂,房颤与房扑紧急电复律适应证,快速房颤或房扑引起血流动力学障碍 血流动力学稳定但症状不能耐受的初发或阵发性房颤（持续时间48小时），没有转复禁忌症者。 选择能量：房扑- 50100J，房颤-100200J,房颤与房扑电复律禁忌证,洋地黄中毒及低钾血症 房颤伴高度或III度AVB或
15、有病窦综合征 疑有心房内血栓者或外周血管栓塞,尖端扭转型室速（TdP）,临床特点 后果严重 常伴有QT间期延长 常伴有低钾、低镁 某些药物如索他洛尔、胺碘酮可导致此型心律失常,尖端扭转型室速治疗注意事项,询问既往病史和治疗史，积极纠正危险因素。 尽量得到以往的心电图。 检查血电解质，若血镁低于0.5mmol/L，可给予10%或25%硫酸镁1-2g稀释后缓慢静注， 继以0.5-1/h持续静滴。 积极静脉及口服补钾，将血钾维持在4.5-5mmol/L。 如情况不明，且血流动力学有障碍，可予电转复。而不可盲目给药。 与心动过缓相关的Tdp未行起搏治疗前可给异丙肾上腺素静脉滴注，提高心室率，缩短QT间期。与遗传相关的先天性QT间期延长伴Tdp者受体阻滞剂可作为首选药物。,预激综合征的急救处理,主要抑制旁道传导的药物 心律平 可同时抑制房室结和旁道传导的药物 胺碘酮,预激综合征的急救处理,直流电转复指征 药物无效 有血流动力学障碍时 同步直流电初始电量（单相）：100-150焦耳,总结,心律失常可以发生于不同科室，不同场合和任何年龄，病情可轻可重。 心律失常急性期应根据血流动力学状态来决定处理原则。 在血流动力学不稳定时不应苛求完美的诊断流程，而应追求抢救治疗的效率。 心律失常的处理不能仅着眼于心律失常本身，还需考虑基础疾病及纠正诱发因素。,谢谢大家 ！,
