骨肿瘤影像诊断思路陈恩明

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1、1,骨肿瘤影像诊断思路,上海市第一人民医院学习体会 陈恩明 20160908-0923,站得高 看得远,诊断基础：首先应了解有哪些病,骨肿瘤和类肿瘤的起源分类 （便于记忆+组织学鉴别诊断）,“骨”源性：1成骨性、2成软骨性、3纤维组织、/4骨巨细胞瘤（来源不明）、5骨髓源性（尤文肉瘤、淋巴瘤、骨髓瘤）、6各类“囊肿”（骨囊肿、ABC、骨内腱鞘囊肿即邻关节软骨下囊肿、上皮样囊肿） “非骨”源性：1脉管、2神经、3脂肪、/4脊索瘤（来源脊索组织）、5滑膜、6其它：嗜酸性肉芽肿，其它间叶组织（良恶性间叶瘤，平滑肌肉瘤、横纹肌肉瘤、腺泡状肉瘤） ，来源不明（长骨“造釉细胞瘤”、长骨牙骨质瘤、碰撞瘤等）

2、,一、成骨性肿瘤：骨瘤，骨样骨瘤，骨母细胞瘤，骨肉瘤（1、髓内高度恶性骨肉瘤、2、血管扩张性骨肉瘤、3、小细胞型骨肉瘤，4、髓内低度恶性骨肉瘤，5、骨表面（邻皮质）骨肉瘤皮质旁骨肉瘤去分化皮质旁骨肉瘤皮质内骨肉瘤骨膜骨肉瘤高度恶性表面骨肉瘤，6、多发性骨肉瘤，7、家属性骨肉瘤，8、先天性骨肉瘤，9、继发性骨肉瘤，10、骨外骨肉瘤,二、成软骨性肿瘤及类肿瘤病变：（一）软骨瘤 1、内生软骨瘤：单发、多发，2、外生软骨瘤。（二）多发性内生软骨瘤病（ollier病）。（三）马佛西（Maffucci）综合症。（四）骨外软骨瘤。（五）良性软骨母细胞瘤。（六）软骨粘液样纤维瘤。（七）骨软骨瘤。（八）半肢骨骺

3、发育不良。（九）恶性软骨母细胞瘤。（十）软骨肉瘤（1、透明细胞软骨肉瘤，2、间叶型软骨肉瘤，3、去分化软骨肉瘤，4、皮质旁软骨肉瘤，5、先天性软骨肉瘤，6、骨外软骨肉瘤,三、纤维组织肿瘤和类肿瘤病变：（一）骨的韧带样纤维瘤。（二）骨皮质缺损症。（三）非骨化性纤维瘤。（四）骨化性纤维瘤。（五）骨纤维异样增殖症。（六）畸形性骨炎。（七）骨纤维粘液瘤。（八）先天性泛发性纤维瘤病。（九）骨的良性纤维组织细胞瘤。（十）骨的恶性纤维组织细胞瘤。（十一）骨的纤维肉瘤,四、骨巨细胞瘤 五、骨髓源性肿瘤：（一）尤文肉瘤/PNET。（二）髓外尤文肉瘤。（三）骨恶性淋巴瘤。（四）骨髓瘤 六、其它囊肿类病变：（一）骨

4、囊肿。（二）动脉瘤样骨囊肿。（三）骨内腱鞘囊肿（邻关节软骨下骨囊肿）。（四）上皮样骨囊肿。,一、骨脉管系统肿瘤及类肿瘤病变：（一）骨血管瘤。（二）骨血管瘤病。（三）骨囊性血管瘤。（四）骨血管球瘤。（五）骨动静脉瘘。 （六）骨肥大性静脉曲张性痣。（七）骨内淋巴管瘤。（八）骨血管淋巴管瘤。（九）骨的血管内皮细胞瘤。（十）骨的血管外皮细胞瘤。（十一）骨血管肉瘤【血管内皮瘤归入低度恶性血管肉瘤，删除血管外皮瘤】 二、骨神经性肿瘤：（一）骨内神经鞘瘤。（二）骨神经纤维瘤。（三）骨神经节细胞瘤，骨化学感受器瘤。（四）骨神经纤维肉瘤。,三、骨脂肪组织肿瘤：（一）骨内脂肪瘤。（二）骨脂肪肉瘤 四、脊索瘤 五、

5、滑膜源性肿瘤与类肿瘤病变：（一）腱鞘巨细胞瘤（良性滑膜瘤）。（二）滑膜肉瘤。（三）滑膜软骨肉瘤。（四）滑膜软骨瘤病。（五）色素沉着绒毛结节性滑膜炎 六、其它： 嗜酸性肉芽肿，间叶组织（良恶性间叶瘤，平滑肌肉瘤、横纹肌肉瘤、腺泡状肉瘤） ，来源不明（长骨“造釉细胞瘤”、长骨牙骨质瘤、碰撞瘤等）,骨肿瘤分类 WHO（2002年）,1.骨软骨瘤 2.软骨瘤：内生性软骨瘤 骨膜软骨瘤 多发性软骨瘤 3.软骨母细胞瘤（良性成软骨细胞瘤） 4.软骨粘液样纤维瘤 5.软骨肉瘤：中央性（原发性和继发性）软骨肉瘤 外周性软骨肉瘤 去分化软骨肉瘤 间叶性软骨肉瘤 透明细胞软骨肉瘤,软骨性肿瘤,成骨性肿瘤,6.骨样

6、骨瘤 7.骨母细胞瘤（良性成骨细胞瘤） 8.骨肉瘤： 普通型骨肉瘤 血管扩张型骨肉瘤 小细胞型骨肉瘤 低恶性中央型骨肉瘤 继发性骨肉瘤 皮质旁骨肉瘤 骨膜骨肉瘤 高恶性浅表型骨肉瘤 删除骨瘤，增加继发性骨肉瘤,纤维源性肿瘤 09.促结缔组织增生性纤维肿瘤 10.纤维肉瘤 纤维组织细胞源性肿瘤 11.良性纤维组织细胞瘤 12.恶性纤维组织细胞瘤 尤文肉瘤/原始神经上皮瘤 13.尤文肉瘤（Ewing氏瘤）/PNET 造血细胞源性肿瘤 14.浆细胞骨髓瘤 15.恶性淋巴瘤 巨细胞肿瘤 16.巨细胞瘤 17.恶性巨细胞瘤,脊索源性肿瘤 18.脊索瘤 血管源性肿瘤 19.血管瘤 20.血管肉瘤 （血管内

7、皮瘤归入低度恶性血管肉瘤，删除血管外皮瘤） 平滑肌源性肿瘤 21.平滑肌瘤 22.平滑肌肉瘤 脂肪源性肿瘤 23.脂肪瘤 24.脂肪肉瘤 神经源性肿瘤 25.神经鞘瘤 其他肿瘤 26.造釉细胞瘤 27.转移性恶性肿瘤,肿瘤样病变 28.动脉瘤性骨囊肿(ABC) 29.单纯性骨囊肿(SBC) 30.纤维结构不良（骨纤维异常增殖症） 31.骨纤维发育异常(FD) 32.朗格罕细胞组织细胞增生症(EG) 33.Erdheim-Chester病（组织细胞增生症） 34.胸壁错构瘤 关节病变 35.滑膜软骨瘤病,16,一、临床表现举例： 骨透亮病灶,年龄 VS. 骨恶性肿瘤 1岁：神经母细胞瘤 110岁

8、：尤文氏瘤（管状骨、20岁） 1030岁：骨肉瘤、尤文氏瘤（扁骨、20岁） 3040岁：恶性巨细胞瘤、淋巴瘤、网状细胞肉瘤、纤维肉瘤、皮质旁骨肉瘤 40+岁：转移瘤、多发骨髓瘤、软骨肉瘤,临床：从年龄入手,绝大多数骨肿瘤好发于某个特定年龄段，病人的年龄是最重要的临床线索！ 基本上可分为3个年龄段 20岁以下； 20-40岁； 40岁以上；,20岁以下,良性：纤维性骨皮质缺损，非骨化性纤维瘤，骨样骨瘤， 单纯性骨囊肿，动脉瘤样骨囊肿，软骨母细胞瘤， 骨母细胞瘤，内生软骨瘤，软骨粘液样纤维瘤， 骨纤维发育异常，骨纤维异常增殖症， 朗格罕细胞组织细胞增生症。 恶性：尤文肉瘤，骨肉瘤，白血病， 神经母

9、细胞瘤骨转移，以及少见的横纹肌样肉瘤、视网 膜母细胞瘤、何杰金淋巴瘤的骨转移 5岁以下骨恶性肿瘤多为神经母细胞瘤骨转移,20-40岁,良性： 骨巨细胞瘤，内生软骨瘤 软骨母细胞瘤，骨样骨瘤 软骨粘液样纤维瘤 骨纤维异常增殖症 恶性： 骨肉瘤（骨膜型），骨纤维肉瘤 造釉细胞瘤,40岁以上,良性：畸形性骨炎，骨纤维异常增殖症 恶性：软骨肉瘤，恶性纤维组织细胞瘤， 继发性骨肉瘤，非何杰金淋巴瘤， 转移性肿瘤，骨髓瘤，脊索瘤,蓝色：良性 红色：恶性,另一种方法以30岁为界,骨良性病变症状,骨样骨瘤 剧烈疼痛 夜间休息时加剧，阿司匹林缓解。 良性纤维组织细胞瘤 持续剧烈疼痛 骨母细胞瘤 渐痛 其他良性骨

10、病，症状多不明显，病理骨折多为首发，恶骨肿瘤很少以病理性骨折为首发症状。,23,二、部 位,骨透亮病灶为例,附：骨内膜被覆在骨髓腔面、骨小梁表面以及中央管和穿通管的内表面，为薄层的结缔组织膜。 如发生于相当于长骨干骺端(骨发育成熟,干骺愈合后无所谓干骺端)的部位,1、单发或多发 透亮病灶：单发：Fogmachines； 多发：Femhi,多发骨病灶,25,骨透亮病灶,2、解剖部位（纵向）： 骨骺（Geica）：Giant cell tumor、Geode; Enchondroma; Infection; Chondroblastoma; Aneurysmal bone cyst 干骺部（Fog

11、machines）：见下页 骨干（Fogmachines除了Gca）：Giant cell tumor; Geode; Chondroblastoma; Aneurysmal bone cyst,孤立性骨透亮病灶,记忆法：Fogmachines（数台冒着烟的机器） Fibrous Dysplasia Osteoblastoma Giant cell tumor Metastasis/Medullary MT: Myeloma, lymphoma, Ewing tumor Aneurysmal bone cyst Chondroblastoma/Chondromyxoid fibroma Hyp

12、erparathyroidism(brown tumors)/Hemangioma Infection Non-ossifying Fibroma Eosinophilic granuloma/Enchondroma Solitary bone cyst,软骨母细胞瘤可跨骺线,横向,中心性：指常见如此，如嗜酸性肉芽肿也可偏心或皮质处。软骨瘤始于干骺部， 向骨干生长；病变位于骨干者多为中心性生长，而位于干骺端者则以偏心性生长为主。多发性软骨瘤：骨髓腔、骨皮质及骨膜,骨透亮病灶之部位举例,3、局限或弥漫：甲旁亢的骨病变弥漫分布 4、对称与不对称； 5、大关节或小关节等。 6、长还是短 7、,骨的生

13、长发育,膜内成骨：颅盖骨、面骨，远节指（趾）远端 软骨内成骨：颅底骨、筛骨、脊柱、四肢躯干骨（除锁骨外） 混合型化骨（先膜内化骨，后软骨内成骨）：锁骨、下颌骨 应用：广义软骨源性肿瘤好发于软骨内成骨的骨骺及干骺端,其他与部位相关的疾病,TB： 1、长骨TB多发于骨端，因为长骨骨骺及干骺区是骨生长最活跃区，对TB菌抵抗力弱曹来宾书；大量毛细血管存在及血流缓慢，TB菌易停滞而发病。 2、骨周围肌肉附着少的区域较多发病，如骨骺、干骺端、椎体及掌指骨；反之，骨干、棘突、椎弓、髂骨翼、肩胛骨处有大量肌纤维附着，可能阻止TB菌侵入。 化脓性骨髓炎：细菌停滞于血流丰富的干骺端，常向骨干方向蔓延，较少超过骺板

14、和累及骨骺。 股骨头坏死：与供血血管分布相关。 成釉细胞瘤特异地位于胫骨干,詹阿来课件：定准病灶位置,1.病灶在哪一个或几个骨骼？ 管状骨：股骨、胫腓骨、肱骨、尺桡骨、 掌指（跖趾）骨、锁骨 扁状骨：颅骨，骨盆、肩胛骨、肋骨、胸骨 不规则骨：椎骨、颌骨、腕骨、髌骨、跟骨、跗骨,常见骨肿瘤全身分布情况,动脉瘤样骨囊肿 胫骨、 股骨、 腓骨、 脊柱、肱骨 造釉细胞瘤 胫骨、 下颌骨、【上颌骨】 软骨母细胞瘤 股骨、 肱骨、胫骨、 跟骨、 髌骨 软骨粘液样纤维瘤 胫骨、 股骨、跗骨、 趾骨、腓骨 软骨肉瘤 股骨、肋骨、髂骨、肱骨、胫骨 脊索瘤 骶尾椎、蝶枕骨、颈椎、腰椎、胸椎 嗜酸性肉芽肿 股骨、头

15、颅、髂骨、肋骨、椎体 内生软骨瘤 指趾骨, 股骨、肱骨、掌骨、肋骨 尤文肉瘤 股骨、 髂骨、腓骨、肋骨、胫骨 骨纤 股骨、胫骨、肋骨、头颅、肱骨 巨细胞瘤 股骨、胫骨、腓骨、肱骨、桡骨,血管瘤 脊柱、肋骨、 颅面骨、股骨、胫骨 淋巴瘤 股骨、胫骨、 肱骨、髂骨、椎骨 转移瘤 椎骨、肋骨、骨盆、股骨、肱骨 非骨化性纤维瘤 胫骨、 股骨、 腓骨、肱骨 骨样骨瘤 股骨、胫骨、脊柱、跗骨、指骨 骨母细胞瘤 脊柱、跟骨、股骨、胫骨、肱骨 骨软骨瘤 股骨、 肱骨、 胫骨、腓骨、骨盆 骨髓炎 股骨、胫骨、 肱骨、腓骨、桡骨 骨肉瘤 股骨、胫骨、 肱骨、腓骨、髂骨 骨囊肿 肱骨近端, 股骨近端, 跟骨、髂骨,

16、各种骨肿瘤最常见的5个部位,2.病灶在骨骼的哪个位置？ 纵向：骨干、干骺端或骨骺（骨端） 横向：中心性或偏心性，皮质或皮质旁,骨肿瘤和肿瘤样病变的常见发病部位,造釉细胞瘤 骨纤维发育异常,骨样骨瘤，应力骨折 慢性骨髓炎,纤维性骨皮质缺损 非骨化性纤维瘤,骨软骨瘤,骨肉瘤,关节骨软骨瘤 （半肢骨骺发育异常）,骨纤维异常增殖症,骨纤维肉瘤,尤文肉瘤， 朗格罕细胞组织细胞增生症,软骨粘液样纤维瘤， 动脉瘤样骨囊肿,内生软骨瘤，软骨肉瘤 单纯骨囊肿、骨纤 化脓性骨髓炎,软骨母细胞瘤（儿童） 骨巨细胞瘤（成人） 骨髓炎（真菌、结核） 动脉瘤样骨囊肿,骨 干,干 骺 端,骨 骺,骨 干,干 骺 端,骨 骺,30岁以下骨肿瘤好发部位,骨干： 尤文肉瘤, 单纯骨囊肿、 骨纤 、嗜酸性肉芽肿 内生软骨瘤 、骨母细胞瘤,骨骺： 软骨母细胞瘤、骨脓肿,干骺端：骨肉瘤、骨软骨瘤、单纯骨囊肿 软骨粘