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1、烧伤病人护理查房,外科：程文婷,烧伤的定义,烧伤泛指各种热力、光源、化学腐蚀剂、放射线等因素所致，始于皮肤、由表及里的一种损伤。狭义的烧伤指由热力所引起的组织损伤。,烧伤引起的病理变化,局部： 轻度 毛细血管扩张、充血而致红肿。 较重 毛细血管壁损坏，血浆渗出增多水疱。严重 损害达皮肤全层，甚至骨骼炭化。,全身反应： 血容量减少；能量不足和负氮平衡；红细胞丢失；免疫功能降低。,头面颈 3.3.3,双下肢 5.7.13.21,躯干部 13.13.1,双上肢 5.6.7,烧伤深度分类,三度四分法 一度烧伤 二度烧伤：浅二度烧伤 深二度烧伤 三度烧伤,烧伤程度分类,轻度烧伤：。烧伤面积9%以下 中度
2、烧伤：。烧伤面积10%29%或。 烧伤面积不足10% 重度烧伤：烧伤总面积30%49%；或。烧伤面积 10%19%；或。烧伤面积虽不到上述 百分比，但已发生休克等并发症、呼吸道 烧伤或有较重的复合伤 特重烧伤：烧伤总面积50%以上；或。烧伤面 积20%以上；或已有严重并发症,烧伤的治疗原则,保护烧伤病区，防止和清除外源性污染 防止低血容量休克 预防局部和全身感染 促使创面早日愈合，减少疤痕赠生 防止器官的并发症,烧伤的现场急救及装送,迅速脱离热源 抢救生命 预防休克 保护创面 快速转送,烧伤的分期,休克期 36-48小时,感染期 2-4周,修复期,1急性液体渗出期(休克期）,严重烧伤后，最早的
3、反应是液体渗出 烧伤后大量渗出引起低血容量性休克 烧伤后48小时是休克的危险期 液体疗法是防治烧伤休克最重要的措施,休克期的护理要点,静脉补液： 速度：心率影响大，尿量最准确，1ml/kg.h避 免补液过量。心率120C次/分 需注意双 肺底 听诊。 质量：晶胶水，双通道，胶体持续晶水交替， 影响因素：悬浮床、吸入性损伤 有效氧疗：保持呼吸道通畅 神志状态：敏感指标，烦躁多因脑组织缺血缺氧所致,2感染期,从水肿回收期开始，持续到创面愈合 感染是烧伤病人死亡的主要原因之一 早期切痂，皮肤移植可减少感染的发生,感染期护理重点,体温观察于降温措 发热规律、每日发热次数、最高体温，可能的关联因素，有效
4、的降温措施于药物额外的水份补充。 1:发热时心肺保护;降心率治疗，加强雾化吸入治疗。 2:抗生素治疗；给药时2/1、1/12h、3/日， 1/8h两中抗生素交替给药。,3:营养支持的正确方法：鼻饲、肠道益生菌时间。 4:创面护理：涂药、翻身、灯烤 5:环境护理：有意识建立病人昼夜生理节律，夜间环境管理。,修复期,炎症反应的同时，组织修复也已开始 1:浅度烧伤多能自行修复 2:深靠残皮岛融合修复 3:烧伤常需皮肤移植修复 修复期重点是对创面进行修复，功能锻炼，减少挛缩畸形的发生。,简要病史： 患者男，朱天林，45岁。于2015年6月5日步入病房，主诉因“全身多处烧伤1小时”入院。患者诉1小时前不
5、慎被汽油烧伤头面部、颈部及双上肢，当时感疼痛，无明显咽部及胸骨后灼痛，无昏迷及恶心呕吐。未治疗，疼痛渐加重，并见局部有水泡形成。急诊来我院，门诊拟“面部颈部两前壁烧伤”收住院，病程中无胸闷心慌、无恶性呕吐、无昏迷及二便失禁.,病情介绍,入院时神志清楚，T:37.0C、P88/分、R20次/分，BP220/130mmHg,既往有高血压病史。 查体：面部及颈面部浅烧伤，伴有水泡形成，烧伤面积约4.5%，心率88次/分，律不齐，腹部外形正常，未触及包块，全腹无压痛及反跳痛。双前臂及双手臂浅烧伤，伴有水泡形成，烧伤面积约8.5%。 积极完善相关检查，予以局部清创、降压、预防感染、补液、减轻组织水肿等对
6、症治疗，注意观察患者呼吸情况及生命体征变化。,辅助检查,目前诊断：,1.全身多处烧伤(浅烧伤面积月13%)； 2.高血压病；,疼痛,体温过高,血压过高,体液不足,恐惧焦虑,护理诊断,皮肤受损,护理诊断,知识的缺乏,自我形象的紊乱,睡眠形态的紊乱,潜在并发症,自理缺陷,护理诊断,6月5日 15:20 p1疼痛皮肤烧伤有关 Ia遵医嘱予以哌替啶75mg肌注。 Ib保持情绪稳定，焦虑的情绪易加深疼痛。 Ic转移注意力，陪患者聊天分散注意力。 Id为病人提供安静、舒适的休息环境. Ie控制感染，遵医嘱合理使用抗生素。 O15:50患者诉疼痛有所缓解。,护理诊断,6月5日15:20 P2血压过高与高血压
7、病史、疼痛有关 Ia遵医嘱予以硝苯地平片10mg舍下含服。 Ib遵医嘱予以哌替啶75mg肌注. Ic 遵医嘱予以生理盐水50ml+乌拉地尔100mg静脉微泵输入。 Id 缓解其紧张情绪,配合治疗。 6月6日8:00患者血压正常。,护理诊断,6月5日15:20 P3 皮肤受损与烧伤导致皮肤破环有关 Ia清创。 Ib湿润烧伤膏涂抹。 Ic凡士林纱布包扎。 O6月15日伤口处于修复期,护理诊断,6月5日15:20 P4体液不足与烧伤后体液大量丢失有关 Ia静脉补液遵循先晶后胶、先盐后糖、先快后慢的补液原则。 Ib观察液体复苏效果观察指标，尿量、心率、精神。 O6月10日患者生命体征平稳，电解质平稳。
8、,护理诊断,6月13日18:00 P5体温过高与创面感染有关 Ia给予物理降温，温水擦温，指导其多饮水。 Ib遵医嘱用药，双氯芬酸钠一枚那肛。 Ic合理使用抗生素。 Id严密监测体温变化，及时记录，如有异常及时报告医生。 IO6月14日19:00患者体温正常。,护理诊断,6月5日15:20 P6焦虑、恐惧与疾病环境陌生有关 Ia评估病人焦虑的原因及程度，给予安慰。 Ib告知注意事项，介绍成功案列。 Ic护理动作要轻柔，态度和蔼，保护性医疗制度。 Id满足病人合理需求，进行相关知识宣教。 Ie多与病人聊天，了解心理动态，及时给予安慰。 If向家属宣教，得到家属支持。 O6月6日10:00消除焦虑
9、 情绪。,护理诊断,6月5日15:20 P7知识的缺乏与患者及家属缺乏住院治疗配合的相关知识有关。 Ia热情接待患者，介绍病区环境，医院有关的规章制度，介绍临床医生及责任护士。 Ib向病人介绍药物的作用，各种器具的使用。（呼叫器、便盆） Ic讲解相关检查的必要性及及如何配合。 O6月6日14:00患者及家属对住院注意事项有所了解，能主动配合完成各项检查。,护理诊断,6月5日15:20 P8自我形象的紊乱与烧伤后毁容、肢体残障及功能障碍有关 Ia让病人认同自我，稳定情绪，敢于面对伤后的自我形象，能逐渐适应生活及现状，能配合治疗和护理。 Ib包扎尽量美观、简单，易于活动。 Ic给予安慰和开导，使期
10、正确面对现实，减轻心理压力，促进康复。 O6月7日病人情绪稳定，能正确面对现实。,护理诊断,6月5日15:20 P9自理缺陷与烧伤后活动受到限制有关 Ia协助患者生活自理，如床上洗漱、床上用餐等。 Ib将病人用物放置在病人周围。 Ic向病人及家属宣教呼叫器的使用，以便得到护士的帮助。 O6月6日病人的生活需要基本得到满足。,护理诊断,6月5日15:20 P10睡眠形态的紊乱与疾病带来生体不适、环境陌生有关。 Ia为患者尽可能的提供良好的睡眠环境。 Ib尽可能的集中护理操作，避免反复打扰患者。 Ic夜间巡视病房动作要轻，离开时关好门，防止风寒。 Id心理护理，满足患者睡眠习惯。 O6月6日21:
11、00睡眠情况良好。,护理诊断,P11潜在并发症感染、 Ia严格消毒隔离制度，保持病室空气流通，定时进行室内空气消毒，每日用紫外线消毒照射2次，接触病人要洗手，防止发生医院内感染。 Ib加强观察和创面护理，若病人出现寒战、高热和脉搏加快，创面出现脓性分泌物、坏死和异味，外周白细胞计数和中性粒细胞计数明显升高，应警体是否并发感染，遵医嘱合理使用抗生素，及时更换创面敷料，保持创面清洁和干燥。 Ic预防压疮，定时翻身，避免骨突出部位因长时间受压而发生感染。 Id加强营养支持护理，对应用肠内或肠外营养支持的病人，加强导管的固定和护理，保持鼻饲和导管的通畅，避免因鼻饲管滑出而导致的误吸和吸入性肺炎，以及导
12、管性感染或败血症。,护理诊断,潜在并发症应激性溃疡 Ia胃肠减压,留置胃肠减压管，及时吸出胃内容物，经胃管以冷生理盐水洗胃。 Ib体位：平卧病人，嘱其呕吐时头偏向一边，以免误吸。 Ic用药护理，遵医嘱使用抑制胃酸分泌，保护胃黏膜，防止应激性溃疡出血。 Id手术前准备。对经药物治疗无效或合并穿孔的病人，应立即做好腹部手术的常规准备。 O患者未发生并发症或得到及时控制。,健康指导,1提供防火、灭火和自救等安全教育知识。 2鼓励病人恢复自信心，提高生活质量。 3指导其避免使用刺激性过大的肥皂，避免接触过热的水，不能骚抓初愈的皮肤，在愈合创面涂抹润滑剂，穿棉质衣，1年内避免烧伤皮肤太阳暴晒。 4及时指
13、导病人进行正确的功能锻炼。,出院指导,1继续加强营养，增加机体抵抗力。 2功能锻炼：整个治疗过程中注意保持各关节功能位，先行各关节被动活动，逐步过渡到主动活动。初愈合创面皮肤弹性差、静脉回流障碍，进行功能锻炼时，应注意运动强度；待无静脉回流障碍后， 练习下床站立、行走，以逐步恢复肢体功能。 3保护新生皮肤：新生皮肤薄、缺乏韧性、弹性，磨擦后易发生小水泡或造成水泡破溃，应避免摩擦、抓挠，每日清洗局部，防止感染。 4尽量避免日光照射，日光照射可促进皮肤黑色素合成而使皮肤色素沉着。 5减少疤痕挛缩畸形：深二度、三度创面愈合后，可形成疤痕，除功能锻炼外，应坚持外涂抑制疤痕增生药物、使用弹力绷带持续加压包扎局部等辅助措施半年到一年，以减少疤痕增生。遗留疤痕增生、挛缩畸形，影响功能和容貌时，可于六个月后行整形手术。,创面护理要点,一般烧伤的急救措施,谢谢！,
