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1、重度烧伤护理查房,临武县中医医院ICU 骆杰,烧伤的定义,烧伤泛指各种热力、光源、化学腐蚀剂、放射线等因素所致，始于皮肤、由表及里的一种损伤。狭义的烧伤指由热力所引起的组织损伤。,烧伤引起的病理变化,局部： 轻度 毛细血管扩张、充血而致红肿。 较重 毛细血管壁损坏，血浆渗出增多水疱。严重 损害达皮肤全层，甚至骨骼炭化。,全身反应： 血容量减少；能量不足和负氮平衡；红细胞丢失；免疫功能降低。,头面颈 3.3.3,双下肢 5.7.13.21,躯干部 13.13.1,双上肢 5.6.7,烧伤深度分类,三度四分法 一度烧伤 二度烧伤：浅二度烧伤 深二度烧伤 三度烧伤,烧伤程度分类,轻度烧伤：。烧伤面积
2、9%以下 中度烧伤：。烧伤面积10%29%或。 烧伤面积不足10% 重度烧伤：烧伤总面积30%49%；或。烧伤面积 10%19%；或。烧伤面积虽不到上述 百分比，但已发生休克等并发症、呼吸道 烧伤或有较重的复合伤 特重烧伤：烧伤总面积50%以上；或。烧伤面 积20%以上；或已有严重并发症,烧伤的分期,休克期 36-48小时,感染期 2-4周,修复期,简要病史： 患者陈爱竹，女，86岁。因全身多处烧伤十余小时于2017年2月25日23时20分由急诊接送入院，于26日21时转入我科。入院情况：T：36.7, P：104次/分, R：22次/分，Bp11761mmHg。患者神志清醒，精神欠佳。专科检
3、查：见双手、会阴部、双臀部、双大小腿及双足共计49%烧伤。创面皮肤破损 ，触痛明显，肢端冰凉，血运较差，感觉减退。舌质红，苔薄黄，脉细数。,目前诊断：,中医诊断 : 烧伤 热伤营卫证 西医诊断: 重度烧伤（I,II 度 49%）,诊疗计划：,1.外科护理常规 ,特级护理,清淡饮食; 2.完善相关检查,三大常规,肝肾功能,电解质; 3. 中医予清热解毒,调畅营卫之银花甘草汤加减; 4.西医予抗感染,护胃,补液,维持电解质稳定,创面勤换药,外涂湿润烧伤膏; 5.调饮食,畅情志,避风寒,慎起居。 6.补充白蛋白，输入血浆。,主要诊疗过程：,入科后积极补液，抗感染，中心静脉置管，予监测中心静脉压指导补
4、液，测中心静脉压3-7cmH2O 。 面罩给氧8L/min，血氧饱和度91-96%。,2月26日10小时入量1548毫升，总尿量1800毫升，2月27日入量4241毫升，总尿量1950毫升。,实验室检查： 2月26号：降钙素原：31.62ng/ml c反应蛋白：11.46mg/L 白细胞：13.95 脑钠肽：7196pg/ml 凝血酶原：21.9 APTT:46.8 肌酐：284 umol/L 尿素氮：10.97mmol/L 2月27号：降钙素原：27.28ng/ml 肌酐：219umol/L 白细胞：10.81,护理诊断：,1.皮肤完全性受损 与烧伤导致皮肤破坏有关 预期目标：创面得到有效处
5、理，逐渐愈合 2.体液不足 与烧伤后体液大量丢失有关 预期目标：血容量恢复，平稳度过休克期 3. 营养失调：低于机体需要量 与烧伤后营养物大量消耗有关 预期目标：病人营养得到改善，体重稳定,4.有感染的危险 与烧伤时皮肤、组织受损、创面污染、免疫力下降有关 预期目标：病人未发生感染的并发症 5.自我形象紊乱 与烧伤后毁容肢体残及功能障碍有关 预期目标：病人认同自我，情绪稳定 6.知识缺乏 预期目标：病人能了解疾病相关知识,7.潜在并发症：休克，感染，急性肾衰竭，急性呼吸窘迫综合征，应激性溃疡,呼吸道护理,创面护理,心理护理,补液护理,感染护理,营养支持护理,护理措施,护理措施： 1.保持呼吸道
6、通畅 （1）:鼓励伤员深呼吸，用力咳嗽及咳痰。及时清理呼吸道分泌物，翻身拍背。 （2）：吸氧 （3）：严格掌握并观察记录输液量及速度 （4）：严格呼吸道管理及无菌技术，正确进行气道内吸引，每次吸痰时间不宜超过15s，以防机体缺氧。,率,2.补充液体 ，维持有效循环 （1）一般遵医嘱用药，遵循“先晶后胶、先盐后糖、先快后慢的原则。 （2）观察液体复苏效果观察指标：尿量、心率、末梢循环、精神、中心静脉压等。 （3）做好中心静脉置管的维护，定时观察穿刺部位皮肤，保持输液通畅。,3.创面的护理 （1）定时翻身，每2h翻身一次。 （2）控制室温于28c32，湿度70%左右。 （3）适当约束肢体，防止无意
7、抓伤。 （4）采用暴露疗法，创面不应覆盖任何敷料或被单。,3.创面护理要点,4.感染的护理 1：严格消毒隔离制度，宜设有层流装置的单人间 2：严密观察病情，以早期发现和处理烧伤创面感染灶和脓毒症 3：做好口腔和会阴护理，防止创面感染 4：加强各种治疗性导管的护理，严格无菌操作,5.加强心理护理： （1）耐心倾听。 （2）耐心解释病情及预后。 （3）鼓励病人面对现实，乐观对待疾病，增强生活信念，积极配合治疗。,6.营养支持护理：,1：大面积烧伤引起组织破坏加速，体液、蛋白质和能量持续丢失，烧伤后分解代谢增强，若各种营养素得不到及时合理的补充，对治疗极为不利，因此，在烧伤治疗中，充分有效的营养支持
8、疗法能为机体提供创面修复所需要的热能和各种营养物质，阻止或减少自身蛋白的分解，增加机体免疫力，促进创面愈合，减少并发症。,2：早期少量进食可促进胃肠功能的恢复，减少肠道细菌的移位。 3：给予鼻饲肠内营养剂或肠外营养。,7.并发症的观察和护理,感染（1）：保持室内空气流通，每日空气消毒两次，每天用84消毒液擦拭病房物表，病房备快速手消毒剂，接触患者后均需严格手消毒。 （2）：加强观察和创面护理，密切观察体温变化，观察创面有无脓性分泌物，有无坏死和异味。 （3）预防褥疮：定时翻身。 （4）加强营养支持护理。,应激性溃疡：注意观察胃肠减压是否有咖啡样液体，患者有无呕吐咖啡色液体或呕血，有无柏油样便。,一般烧伤的急救措施,谢谢！,
