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1、消化道出血的影象诊断和介入治疗,2016年6月,南华大学附属南华医院介入血管外科科 邓小军,消化道出血的影像诊断方法 动脉性消化道出血的血管造影诊断和介入治疗 门静脉高压症食道胃底静脉曲张消化道出血的介入治疗,消化道出血的影像诊断方法,消化道钡剂造影 放射性核素扫描 动脉血管造影,肠系膜上动脉,消化道钡剂造影,能发现消化道溃疡、憩室、肿瘤、静脉曲张等病灶，但不易明确是否活动性出血。 消化道大出血时，病人情况经常不允许作钡剂造影。,钡灌肠,放射性核素扫描,放射性核素锝99m标记红细胞经血液循环到达出血部位，并溢出血管外，出血部位呈现异常的放射性浓聚区。 特点：灵敏度高，假阳性率和假阴性率高，不能
2、精确定位。 常作为消化道出血诊断的初筛方法。,放射性核素检查,动脉血管造影,主要用于消化道出血的精确定位。 如情况允许，检查顺序应排在内镜检查和核素检查之后。 对消化道大出血的病人建议尽快行血管造影。 如发现出血部位，可同时进行介入治疗控制出血。,肝总动脉,动脉血管造影检查,造影设备：数字减影血管造影机DSA。 造影导管：1.5-2.3mm(4-7F)Cobra,RH导管。 造影剂：离子和非离子型两种。 造影方法：经股或肱动脉穿刺插管， 作选择性腹腔动脉、肠系膜动脉造影， 再进一步超选择行胃左动脉、肝动脉、 胃十二指肠动脉等造影和介入治疗。,消化道出血动脉血管造影表现,直接征象：造影剂溢出血管
3、外进入肠腔 间接征象：肿瘤的新生血管，炎性病变的血管迂曲、紊乱及毛细血管异常染色。,肿瘤染色,造影剂外溢,动脉血管造影能发现0.5ml/min速度的出血病灶 对于消化道血管性病变如动脉瘤、动静脉畸形等，动脉血管造影是明确诊断的金标准。,胃十二指肠动脉瘤,造影剂外溢,适应症,内镜未发现的病灶或新鲜出血灶 内镜不能到达的病变部位 内镜发现出血，但不能作出定位诊断 因病情不能行内镜检查，但需明确诊断,禁忌症： 无绝对禁忌症,严重凝血功能障碍 严重感染患者 心、肺功能衰竭,动脉介入治疗,1、灌注药物治疗： 发现出血血管后，经导管灌注血管加压素，0.2-0.4u/min共20分钟。其机理是引起血管平滑肌
4、收缩控制出血。其血流可减少20%以上，比静脉灌注迅速、效果显著。主要用于小肠出血。,垂体后叶素动脉内灌注后,垂体后叶素动脉内灌注前,2、栓塞治疗： 注入栓塞剂堵塞出血血管。止血效果肯定，目前已广泛使用。,栓塞前,栓塞后,栓塞剂选择,自体血凝块 明胶海绵颗粒 聚乙烯醇 弹簧栓子 无水乙醇,可吸收,不可吸收 （永久栓塞剂）,栓塞前,栓塞后,消化性溃疡 肿瘤出血 胆道大出血 外伤出血 手术后吻合口出血 动脉瘤、血管畸形出血 血管发育不良 肠憩室,常见病因,门静脉高压症食道胃底静脉曲张消化道出血的介入治疗 经颈静脉肝内门腔静脉分流术 TIPS,用介入治疗方法，利用特殊的穿刺针、球囊导管和金属支架在肝静
5、脉和门静脉之间建立一个有效的分流通道，使一部分门静脉血流直接进入体循环，降低门静脉压力，控制食管胃底静脉破裂出血和促进腹水吸收。,门静脉高压症食道胃底静脉曲张消化道出血的介入治疗 经颈静脉肝内门腔静脉分流术TIPS(Transjugular Intrahepatic portosystemic Shunt),门静脉,肝静脉,下腔静脉,肝静脉,门静脉,下腔静脉,操作方法,借助X线透视引导进行操作，分三步 （1）肠系膜上动脉插管间接门静脉造影或直接经皮肝穿刺门静脉（精确定位）,操作方法,（2）右侧颈内静脉穿刺，利用特殊的长穿刺针 从肝静脉向门静脉穿刺，送入导管造影和 测压，然后扩张穿刺通道并置入金
6、属支架,操作方法,（3）选择性栓塞胃冠状静脉闭塞出血静脉,栓塞前,栓塞后,适应症,晚期肝硬化门静脉高压症，反复发生危及生命的消化道大出血 反复消化道大出血，内镜下治疗反应差和无效者 急性胃底、食管静脉曲张破裂大出血经内科治疗，出血仍然不能停止 外科门腔分流手术后通道闭塞，发生出血者,禁忌症,凝血功能异常，内科治疗难以纠正者 肝功能衰竭和肝性脑病患者 严重感染和败血症患者 心、肺、肾多脏器功能衰竭的患者 肝硬化合并肝癌，肿块位于穿刺通道上,TIPS成功的标志,门静脉压力下降15-25cmH2O 门静脉有明显的流向下腔静脉血流,TIPS存在的问题,分流通道再狭窄和闭塞 肝性脑病 要选择适合的分流通道8-10mm，严格抗凝 治疗和改进金属支架的材料,出血,门脉高压症致胃冠状静脉曲张破裂出血行TIPS治疗,A,B,A 经肝静脉门脉造影 B 导管经肝静脉引入门脉,C,D,门脉高压症致胃冠状静脉曲张破裂出血行TIPS治疗,C 胃冠状静脉造影（栓塞前） D 胃冠状静脉造影（栓塞后）,谢谢大家！,介入血管外科 TEL：8399041,
