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1、昏迷的急诊诊断与处理,同济医院神经内科 朱遂强,内容概述,昏迷诊断三部曲,是否昏迷？,昏迷的深度？,什么原因引起 昏迷？,第一步：判断患者是否昏迷？,意识障碍的定义及分类,意识（consciousness） 大脑的觉醒程度，是机体对自身和周围缓解进行识别、觉察、理解以及由此而做出的应答反应 意识组成： 意识水平：上行投射系统（特异性，非特异性） 意识内容：双侧大脑半球皮质,影响意识最重要的部位是脑干网状系统,第二步：昏迷的分类（深度）,昏迷分类： 按意识水平分： 浅昏迷 中昏迷 深昏迷 按意识内容分： 意识模糊 谵妄状态 特殊类型意识障碍,昏迷程度的判定标准,意识内容改变,意识模糊： 注意力减
2、退，定向力障碍 情感反应淡漠，活动减少 语言缺乏连贯性 对外界刺激可有反应，但低于正常水平 谵妄状态: 认知、注意力、定向、记忆力受损 思维推理迟钝，语言功能障碍 错觉、幻觉，睡眠觉醒周期紊乱 可紧张、恐惧、兴奋不安，甚至冲动和攻击行为,特殊类型意识障碍,去皮层状态 双侧大脑皮质广泛损害而皮质下功能保存 患者意识丧失，四肢肌张力高，双上肢屈曲，下肢伸直 睡眠觉醒周期存在 可无意识睁闭眼，可有咀嚼、吞咽等动作 醒状昏迷 脑干上部和丘脑网状激活系统受损引起 患者能注视周围环境及人物，貌似清醒 不能活动或言语，二便失禁 肌张力减低，无锥体束征 强烈刺激不能改变其意识状态,Glasgow昏迷量表,轻度
3、：1315 中度：912 重度：48 脑死亡：3,第三步：什么原因引起昏迷？,基本原则,熟悉常见病因 详细询问病史 认真体格检查 快速、必要的辅助检查,昏迷的常见病因,颅内疾病,脑 血 管 疾 病,颅 脑 损 伤,颅 内 肿 瘤,颅 内 感 染,癫 痫 持 续 状 态,精神异常,急性起病,颅内感染,发热,通过意识障碍的伴随症状判断病因,意识障碍,+,剧烈头痛,+,无发热,通过意识障碍的伴随症状判断病因,无偏瘫,+,蛛网膜下腔出血或脑室出血,通过意识障碍的伴随症状判断病因,意识障碍,+,偏瘫,脑血管意外,无发热,局限性炎症,发热 无外周感染,通过意识障碍的伴随症状判断病因,缓慢起病,+,颅高压,
4、颅内占位,神经功能缺损,+,感染性,非感染性,昏迷的常见病因,代谢性脑病,肝/ 肾/ 肺 性 脑 病,心 脏 疾 病,胰性/ 胃肠 脑病,糖 尿 病 酸 中 毒,高 渗 性 昏 迷,内 分 泌 脑 病,低 血 糖 昏 迷,缺 血 缺 氧 性 脑 病,电 解 质 酸 碱 失 衡,昏迷的常见病因,中毒性脑病,药 物 中 毒,农 药 中 毒,有 害 气/ 液 体 中 毒,金 属 中 毒,植物/ 动物 中 毒,感 染 性 中 毒,昏迷患者的体格检查,生命体征 皮肤 口腔气味 内科系统检查,昏迷患者的体格检查,神经系统检查 瞳孔 瞳孔是否等大等圆 瞳孔光反射 眼球位置及眼动 凝视 眼球震颤 眼球浮动 眼
5、底（大脑之窗） 视乳头 视网膜血管 出血或渗出,昏迷患者的体格检查,神经系统检查： 脑膜刺激征 颅内感染 蛛网膜下腔/脑室出血 颅神经 额纹/口角/鼻唇沟等称与否 角膜反射 咽反射 眼睑闭合与否,昏迷患者的体格检查,神经系统检查： 感觉：强疼痛刺激诱发肢体防御反应，注意比较双侧肢体对刺激的反应程度 刺激无反应偏身感觉障碍 刺激无反应但有痛苦表情偏瘫而感觉存在,昏迷患者的检查,神经系统检查： 运动： 注意躯干和肢体的姿势，有无肢体自发运动、不自主运动、有无去脑强直和去皮层强直 通过压眶、压胸骨和压挤指甲等疼痛刺激观察肢体活动的速度和幅度 肢体坠落试验 足外旋试验将双足扶直并拢，突然松手后，瘫痪侧
6、足立即外旋倾倒 检查肢体肌张力,昏迷患者的检查,神经系统检查： 反射 深反射 浅反射 病理征,昏迷患者的辅助检查,实验室检查：结合病史及体征选择性检查 血液 脑脊液 主要脏器功能检查 心电图/脑电图 脏器超声,昏迷患者的辅助检查,颅脑影像学检查 CT（急诊） MRI DSA 新生儿颅脑超声,昏迷的诊断流程,昏迷的确定 （分类）,昏迷的原因,神经系统症状体征,病史检查,体格检查,起病形式,伴随症状,环境/季节/基础病,神经系统检查,全身状况检查,影像检查,CT,MRI,实验室检查,昏迷的鉴别诊断,休克 循环功能不全、血压降低 心脑血流灌注不足症状： 心：呼吸急促、四肢厥冷、面色苍白或紫绀、少尿、
7、 脉搏微弱 脑：烦躁不安 生理反射存在 常有明确病因,昏迷的鉴别诊断,缄默及木僵： 精神分裂症的常见症状，可有幻觉妄想 不语、无主动精神运动行为 常有违拗、兴奋躁动或用手势表达 脑干生理反射及功能正常 无神经系统阳性体征,昏迷的鉴别诊断,意志缺乏症： 双侧额叶病变所致 缺乏始动性而不语少动，对刺激无反应，淡漠 运动感觉功能存在，记忆功能完好 可伴有额叶释放症状（吸吮反射等）,昏迷的鉴别诊断,闭锁综合征： 意识清醒 双侧锥体束及皮质脑干束受累导致运动传出几乎完全受损 四肢瘫痪、不能张口及言语，眼球不能向两侧转动 仅能瞬目及眼球垂直运动,昏迷的鉴别诊断,失语： 患者有语言，但表达及理解障碍 有自发有目的动作，常睁眼 发作性睡病： 发作性不可抑制的嗜睡 常伴睡眠幻觉及猝倒 发作间歇期意识清醒,昏迷的临床急诊处理,颅内疾病所致： 脱水降颅压（20%甘露醇125ml 静脉推注，必要时重复应用） 请神经内科会诊，针对原发病治疗 颅外疾病所致： 积极纠正代谢及中毒等病因 相关科室会诊 补液、对症支持治疗,Thank You !,
