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1、心肌缺血与心肌梗死 心电图诊断,天津市南开医院心内科 张 虹,心肌缺血,心肌缺血：影响心室复极的正常进行，心电图发生 异常改变 心电图： 发现心肌缺血、诊断心绞痛最常用的检 查方法 心电图表现形式： 心肌缺血型改变：T波 心肌损伤型改变：ST段,心肌缺血型改变：T波 心内膜下心肌缺血 心外膜下心肌缺血,T波：代表心室的快速复极过程的电位变化。形态：圆钝高大，前后双肢不对称，前肢长、缓升，后肢短、陡降。振幅：一般在R波为主的导联上，T波应大于R波的1/10。方向：在R波为主的导联上，T波与QRS波主波方向一致。T、V4、V5、V6直立，TaVR倒置。TV1、V2、V3可以直立或倒置，如TV1直立
2、，TV2、V3直立；如TV1倒置，TV2、V3可以倒置。,正常T波,心内膜下心肌缺血：高大T波,缺血心肌的复极较正常更为推迟，导致出现与QRS主波方向一致的高大T波,心内膜面缺血T对称性高尖直立,心外膜下心肌缺血：T波低平、双向、倒置 引起心肌复极顺序的逆转：心内膜复极在 先而心外膜复极在后，于是即出现与正常方向 相反的T波,心外膜面缺血T对称性倒置,冠状T波: 心电图：倒置、深尖、双肢对称的 T波,心肌损伤型改变： ST段 ST 段压低 ST 段抬高,S-T段：QRS波终点至T波起点间的线段，代表心室缓慢复极过程。位置：一般在等电位上缓慢向上移行与T波前肢相连。正常人可有轻微向上或向下移位，
3、向上移位（抬高）0.1mv，V1-V2 0.3mv，V30.5mv。向下移位（压低）0.05mv。,ST段,ST 段压低：下移（0.1mv） 心肌损伤时 ,ST向量从正常心肌指向损伤心肌 心内膜下心肌损伤时 ,ST 向量背离心外膜面 指向心内膜 , 使位于心外膜面的导联出现 ST 段 压低,水平型下移（夹角等于90度） 下斜型下移（夹角大于90度） 上斜型下移（夹角小于90度） 前两种对诊断心肌缺血具有意义， 后一种见于心率较快时，不属于器质性病变,ST 段抬高： 心外膜下心肌损伤时 ,ST 向量指向心外膜面导联 , 引起 ST 段抬高,弓背向上型（变异性心绞痛）： 短暂冠状动脉痉挛 暂时性S
4、T段抬高，伴高耸T波 对应导联的ST段下移 弓背向下型（见于心包炎）：,典型心绞痛,面向缺血部位的导联常显示缺血型 ST 段压低 ( 水平型或下斜型下移 0.1mV) 和 / 或 T 波倒置 有些冠心病患者心电图可呈持续性 ST 改变 ( 水平型或下斜型下移 0.05mV) 和 / 或 T 波低平、 负正双向和倒置 , 而于心绞痛发作时出现 ST-T 改变加重或伪性改善（假性正常化）,心电图判断心肌缺血 ： 心肌缺血的心电图可仅仅表现为 ST 段改变或者 T 波改变 , 也可同时出现 ST-T 改变 血管供应的相应导联 越是“广泛缺血”，可能越不是冠心病,敏感性： 心绞痛未发作时，约一半的冠心
5、病患者 心电图可以正常 心绞痛发作时，约 10% 冠心病患者心 电图可以正常或仅有轻度 ST-T 变化,特异性： 心电图ST-T改变是非特异性心肌复 极异常的共同表现 非心肌缺血患者： 其他心血管疾病：心肌病、心肌炎、瓣膜病、 心包炎 脑血管意外、自主神经调节障碍 低钾、高钾等电解质紊乱 药物影响（洋地黄）,继发性ST-T 改变： 心室肥大 束支传导阻滞 预激综合征,方便、常用 局限性 双刃剑 紧密结合临床，强调动态改变,心肌梗死,是冠心病的严重类型 包括： ST段抬高性心肌梗死 非ST段抬高性心肌梗死 心电图确定心肌梗死诊断： 特征性改变 动态演变规律,冠状动脉发生闭塞后, 随着时间推移在心
6、电图上可先后出现3 种类型的图形: 缺血 损伤 坏死 图形改变常具有明显的区域特点,ST段抬高性心肌梗死基本图形及机制,“缺血性”改变,最早出现的变化 缺血时，T波呈对称性，高而直立,“损伤性”改变,缺血时间进一步延长，缺血程度进一步加重，会出现“损伤性”图形改变，主要表现为ST段明显抬高可形成单相曲线 损伤不会持久:恢复;发生坏死,“坏死性”改变,异常Q波（坏死型Q波，病理性Q波）: Q波增宽（0.04s） 加深（同一导联1/4R波）,特征性改变 ST段抬高性心肌梗死心电图特点： 病理性Q波: 在面向透壁心肌坏死区的导联上出现 ST 段抬高呈弓背向上型： 在面向坏死区周围心肌损伤区的导联上出
7、现 T波改变: 在面向损伤区周围心肌缺血区的导联上出现,心肌梗死的图形演变及分期,超急性期（超急性损伤期）：min-h; T高耸 ST斜升 急性期（充分发展期）：h-d-w;ST弓背向上 抬高（可单相曲线） 下降，R变小（或 消失） Q波，T高耸变小倒置,近期（亚急性期）：w-m;ST渐至基线，T倒置 变浅，Q波持续存在 陈旧期（愈合期）：3-6m或更久；T、ST、（Q） 不再变化,定位诊断 V1 V2 V3 前间壁 V3 V4 V5 局限前壁 V5 V6 V7 I AVL 前侧壁 V1-V5 广泛前壁 II III AVF 下壁 I AVL 高侧壁 V7 V8 正后壁,孙XX,男,63 3天前，无胸痛时描记的心电图,高血压13年 近1年发现血糖高 发作性胸闷痛3 天，描心电图正 常。未重视 今晨突然剧烈胸 痛，在急诊室描 图: 下壁/正后壁 AMI, 急诊PCI,超急性下壁心肌梗塞,亚急性下壁心肌梗塞,广泛前壁心肌梗塞,前间壁心肌梗塞,非ST 段抬高心肌梗死者心电图2种类型 无病理性Q波，有普遍性ST段压低/0.1mm，但aVR导联（有时还有V1）ST段抬高，或有对称性T波倒置 无病理性Q波，也无ST 段变化，仅有T波倒置改变,心内膜下心肌梗塞,诊断急性心肌梗死： 注意心电图动态变化 结合临床症状、心肌损伤标志物,南开医院与您携手医路同行！,谢谢！,
