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1、广泛耐药革兰阴性杆菌感染的治疗,重庆市垫江县中医院 廖成荣,一、引言,广泛耐药（extensively drug resistant，XDR）是指除对1、2类抗菌药物（主要指多黏菌素和替加环素）敏感外，细菌对几乎所有类别抗菌药物不敏感的现象。 XDR常发生于革兰阴性杆菌(XDR-GNB），常见菌种有：肠杆菌科细菌、鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌及嗜麦芽窄食单胞菌。 近年来，中国XDR-GNB的发生率呈不断上升趋势，由于缺乏有效的治疗药物，XDR-GNB感染成为公共卫生安全的一大威胁。,二、XDR革兰阴性杆菌治疗策略,1.甄别定植和感染：文献报道检出的鲍曼不动杆菌有50%属于定植菌。每一个报告结果要
2、根据临床症状、体征、影像学、炎性指标、多次培养等动态观察来辨别定植还是感染。 2.联合用药：多为2-3种药物联合，临床研究显示联合治疗优于单药治疗。 3.优化给药方案：加大剂量（研究显示舒巴坦可以用到9-12g）、缩短给药间隔、延长滴注时间。,LOREM IPSUM DOLOR LOREM,4.局部给药：如呼吸道雾化吸入。 5.启用老药、开发新药、药物选择尽量多样化：如临床上普遍认为喹诺酮类的耐药性较高，实际上喹诺酮类对大肠埃希菌耐药性高，而对其他细菌耐药率实际上不高，如非CRE的肺炎克雷伯菌耐药率只有百分之十几，长期使用一种治疗方案会出现无效的现象，这时候抗菌药物使用多元化非常重要。,三、常
3、见耐药菌的治疗方案,1、治疗CRE感染的联合方案（肠杆菌科细菌）,LOREM IPSUM DOLOR LOREM,2、XDR铜绿假单胞菌（PA）的治疗,LOREM IPSUM DOLOR LOREM,3、XDR鲍曼不动杆菌感染的治疗,四、主要抗菌药物介绍,1.多粘菌素： 主要有多粘菌素E和多粘菌素B。它具有天然（沙雷菌属、变形杆菌属）和诱导耐药的特性。对革兰阴性菌有良好抗菌活性。嗜麦芽窄食单胞菌对其敏感率相对较低。 a.目前主张联合用药，即使体外敏感也可与碳青霉烯类、替加环素、磷霉素、舒巴坦联合用药； b.推荐剂量高于说明书、一定要给予复合剂量；,LOREM IPSUM DOLOR LOREM
4、,c.多粘菌素E：每日2.55 mg/ kg（按基质计），分24次静脉滴注，负荷剂量不超过300mg，维持剂量不超过每日340mg； d.多粘菌素B：每日给药量为1.52.5mg/kg，分2次静脉滴注，肾功能不全不需要调整剂量，尿液浓度低； e.肾毒性及神经系统不良反应发生率较高。,LOREM IPSUM DOLOR LOREM,2.替加环素： 为首个甘氨酰环素类抗菌药物。 a.对肠杆菌科、不动杆菌具抗菌活性。铜绿假单胞菌无抗菌活性； b.常与头孢哌酮-舒巴坦、碳青霉烯类、氨基糖苷类等联合应用于XDR鲍曼不动杆菌、XDR肠杆菌科细菌所致的呼吸道、皮肤软组织及腹腔等感染 。,LOREM IPSU
5、M DOLOR LOREM,3.碳青霉烯类： 主要指亚胺培南、美洛培南和多立培南（国内较少），不建议使用比阿培南、帕尼培南，其推荐剂量太小尤其是比阿培南推荐剂量一天才1.2g，在药效学上抗菌活性无优越性。 a.碳青霉烯类用于治疗CRE感染时：需要MIC8 mg/L，且大剂量（如美罗培南2g/ 8小时）给药，延长每剂静脉滴注时间至23h；,LOREM IPSUM DOLOR LOREM,b.美洛培南的抗菌活性略高于亚胺培南，可用于中枢感染； c.耐药机制的不同美罗培南（泵出机制）与亚胺培南（蛋白通道）药敏存在差异，使用时也要考虑差异的存在； d.不包括厄他培南（因对不动杆菌属及铜绿假单胞菌无抗菌
6、活性，同时每天1g的推荐剂量太低）。,LOREM IPSUM DOLOR LOREM,4.舒巴坦及复合制剂： 舒巴坦对不动杆菌属具有抗菌活性，主要复合制剂为氨苄西林-舒巴坦和头孢哌酮-舒巴坦。 a.氨苄西林/舒巴坦可治疗中枢感染，并对肠球菌有效； b.头孢哌酮/舒巴坦钠对不动杆菌活性更强； c.头孢哌酮/舒巴坦钠对嗜麦芽窄食单胞菌活性优于替卡西林/克拉维酸； d.舒巴坦用于治疗耐药菌鲍曼不动杆菌引起的感染时，使用剂量要高于推荐剂量4.0g/d。,LOREM IPSUM DOLOR LOREM,5.氨基糖甙类： 对肠杆菌科细菌、铜绿假单胞菌保持良好抗菌活性，对不动杆菌居前列。 a.血、尿组织浓度
7、高，用于治疗血流感染、尿路感染有优势； b.与内酰胺类协同作用； c.阿米卡星、庆大霉素可鞘注。,LOREM IPSUM DOLOR LOREM,6.氟喹诺酮类： 组织浓度高，与其他药物没有交叉耐药。 a.环丙沙星、左氧氟沙星对铜绿假单胞菌具有良好抗菌活性； b.莫西沙星对嗜麦芽窄食单胞菌疗效佳； c.非CRE肠杆菌科细菌敏感率较高。,LOREM IPSUM DOLOR LOREM,7.磷霉素 a、对肠杆菌科细菌、铜绿假单胞菌具有良好抗菌活性 b、CRE体外对磷霉素的敏感率高 c、国内CRE菌株对磷霉素的敏感率低于国外的敏感率 d、强调大剂量使用20-24g/日，分3-4次静脉给药治疗感染,L
8、OREM IPSUM DOLOR LOREM,8.其他药物 （1）氨曲南对金属酶、OXA类酶稳定； （2）利福平用于联合治疗CR-AB（多重耐药鲍曼不动杆菌）； （3）四环素主要有多西环素、米诺环素，可用于不动杆菌引起的感染（被称为“穷人的替加环素”）； （4）呋喃妥因仅用于下尿路感染。,五、联合用药选择注意事项,1.根据细菌种类及其药敏结果； 2.根据感染部位（药物在该部位浓度）； 3.考虑患者（生理、病理状态）； 4.考虑药效学达标优先于临界浓度； 5.避免叠加不良反应。,六、小结,临床医生与耐药菌的战争中处于缺少武器（抗菌药物）的状态，在新药尚不能成为救星之际，只有注意联合用药，有节制用好当下可用抗菌药物，同时做好耐药菌的各项防控措施，以减少耐药菌的产生与传播，是目前突破革兰阴性杆菌耐药困境的现实策略。,LOREM IPSUM DOLOR LOREM,感谢你的聆听！ 欢迎关注微信号：杏林廖成荣,
