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1、LOGO 山东大学齐鲁医院山东大学齐鲁医院 赵丽霞赵丽霞 2013.5.102013.5.10 常见细菌感染及治疗常见细菌感染及治疗 微生物的种类微生物的种类 单细胞微生物单细胞微生物： 多细胞微生物多细胞微生物： 无细胞结构微生物无细胞结构微生物： 微生物微生物的分类的分类 细菌等细菌等 霉菌和大型真菌等霉菌和大型真菌等 病毒、阮病毒和类病毒等病毒、阮病毒和类病毒等 大多数微生物是大多数微生物是单细胞单细胞的，如细菌、放线菌、支的，如细菌、放线菌、支 原体、立克次氏体、衣原体、蓝藻、衣藻等原体、立克次氏体、衣原体、蓝藻、衣藻等 放放 线线 菌菌 球形菌球形菌 蓝蓝 藻藻 衣衣 藻藻 酵酵
2、母母 菌菌 弧形菌弧形菌螺形菌螺形菌杆形菌杆形菌 少数微生物是少数微生物是多细胞多细胞生物，如各种霉生物，如各种霉 菌和大型真菌菌和大型真菌 青霉青霉曲霉曲霉 大大型型真真菌菌 还有一些还有一些微生物微生物是无细胞结构的是无细胞结构的 如病毒、类病毒、朊病毒如病毒、类病毒、朊病毒 SARS病毒艾滋病毒 细菌的分类及结构细菌的分类及结构 革兰氏染色 G+ G- 细菌的结构 表面结构：细胞壁、荚膜 附属结构：鞭毛、菌毛 内部结构：细胞膜、中间体、核质、内容物 人体正常菌群人体正常菌群 人体的体表皮肤和与外界相通的口腔、上人体的体表皮肤和与外界相通的口腔、上 呼吸道、肠道、泌尿生殖道等粘膜及其腔呼吸
3、道、肠道、泌尿生殖道等粘膜及其腔 道寄居着不同种类和数量的微生物。道寄居着不同种类和数量的微生物。 条件致病菌条件致病菌 抗生素使用的矛盾性 抗菌作用与细菌耐药性出现的矛盾 现在使用和将来使用之间的矛盾 细菌耐药性 抗生素和细菌耐药性是一对孪生生兄弟。早在 弗莱明发现青霉素的1929年，他就用青霉素粗 提取物来分纯流感嗜血杆菌，其意义在于用抗 生素抑制敏感菌而使非敏感菌繁殖生长。 在1939年，弗莱明报道了肺炎链球菌对磺胺存 在不同的敏感性，其中对磺胺非敏感称作为 速生型的肺炎链球菌，也许就是现在的磺胺 耐药菌株。 Antibiotic Resistance Emergence of resi
4、stance to newly introduced antibacterials agentyear approved year resistance first reported penicillin19431940 streptomycin19471947 tetracycline19521956 vancomycin19521987 methicillin19601961 nalidixic acid19641966 gentamicin19671969 cefotaxime19811981 (Ampc) 1983 (ESBL) ciprofloxacin19881987 linezo
5、lid20001999 daptomycin2003- 超级细菌超级细菌 超级细菌是发生变异的耐药菌，目前无药可制伏。 细菌获得对抗菌药物的抵抗作用，逃避被杀灭的危险，这 种抵抗作用称为“细菌耐药”，获耐药能力的细菌即为“ 耐药细菌”。 “超级”大肠菌的照片。该细菌拥有“NDM-1”基因。细 菌长约2微米。同普通比，超级细菌的特征是表面覆有一 层可抵御白血球攻击的膜，并可以改变形状。超级细菌的 鞭毛更多，更具灵活性，感染能力也更强。 全球产NDM-1细菌流行情况 专家担忧，滥用抗菌药物会诱发细 菌耐药，病原微生物为躲避药物在不 断变异，耐药菌株也随之产生。目前 ，几乎没有一种抗菌药物不存在耐药
6、 现象，滥用抗菌药物的直接后果将是 耐药带来的“无药可用”。 灭活酶产生灭活酶产生 抗生素靶位点改变孔蛋白改变细胞壁/膜 通透性改变 细菌耐药的主要机制细菌耐药的主要机制 - -内酰胺酶内酰胺酶 的分类的分类 青霉素酶青霉素酶 头孢菌素酶头孢菌素酶 ESBLESBL 非金属碳氢霉烯非金属碳氢霉烯 金属酶金属酶 广谱抗生素或超广谱抗生素广谱抗生素或超广谱抗生素广谱抗生素或超广谱抗生素广谱抗生素或超广谱抗生素 过度使用后过度使用后过度使用后过度使用后 的选择作用的选择作用的选择作用的选择作用 G G G G- - - - G+G+G+G+ 产产产产 ESBLsESBLsESBLsESBLs 的的的
7、的 大肠杆菌，肺炎克雷大肠杆菌，肺炎克雷大肠杆菌，肺炎克雷大肠杆菌，肺炎克雷 伯菌伯菌伯菌伯菌 等等等等 高产高产高产高产 AmpCAmpCAmpCAmpC 酶的酶的酶的酶的 肠杆菌属，枸橼肠杆菌属，枸橼肠杆菌属，枸橼肠杆菌属，枸橼 酸菌属，沙雷氏酸菌属，沙雷氏酸菌属，沙雷氏酸菌属，沙雷氏 菌等菌等菌等菌等 MRSAMRSAMRSAMRSA 肠球菌肠球菌肠球菌肠球菌 难辨羧菌难辨羧菌难辨羧菌难辨羧菌 对青霉素类对青霉素类对青霉素类对青霉素类, , , , 头孢菌素类头孢菌素类头孢菌素类头孢菌素类 氨曲南氨曲南氨曲南氨曲南 耐药耐药耐药耐药 对三代头孢菌素及对三代头孢菌素及对三代头孢菌素及对三代
8、头孢菌素及 酶抑制剂复合药酶抑制剂复合药酶抑制剂复合药酶抑制剂复合药 耐耐耐耐 药药药药 碳青霉烯类碳青霉烯类碳青霉烯类碳青霉烯类 头霉素类头霉素类头霉素类头霉素类( ( ( (部分有效部分有效部分有效部分有效) ) ) ) 酶抑制剂复合药酶抑制剂复合药酶抑制剂复合药酶抑制剂复合药( ( ( (部分有效部分有效部分有效部分有效) ) ) ) 氨基糖苷类氨基糖苷类氨基糖苷类氨基糖苷类 喹诺酮类喹诺酮类喹诺酮类喹诺酮类 碳青霉烯类碳青霉烯类碳青霉烯类碳青霉烯类 喹诺酮类喹诺酮类喹诺酮类喹诺酮类 氨基糖苷类氨基糖苷类氨基糖苷类氨基糖苷类 四代头孢菌素四代头孢菌素四代头孢菌素四代头孢菌素 万古霉素万古
9、霉素万古霉素万古霉素 超广谱超广谱- -内酰胺酶内酰胺酶 （extended spectrum extended spectrum - -lactamaseslactamasesESBLsESBLs） 主要是肠杆菌科细菌产生：约主要是肠杆菌科细菌产生：约10102020% %； 由质粒介导由质粒介导，常多重耐药常多重耐药，易引起院内爆发流行；易引起院内爆发流行； 可水解青霉素类可水解青霉素类，、IIIIII代头孢菌素及单环类代头孢菌素及单环类 抗生素抗生素，故对以上各类抗生素均存在不同程度耐药；故对以上各类抗生素均存在不同程度耐药； 对头霉素类和碳青霉烯类基本无影响对头霉素类和碳青霉烯类基本无
10、影响。 信号：细菌对头孢曲松信号：细菌对头孢曲松、头孢噻肟头孢噻肟、头孢他定均耐头孢他定均耐 药药。 判定标准判定标准 头孢他定头孢他定/ /头孢噻肟头孢噻肟克拉维酸钾克拉维酸钾 ESBLESBL（+ +） 青霉素类 一代头孢 二代头孢 三代头孢 氨曲南 抗生素选择 首选：碳青霉烯类抗生素首选：碳青霉烯类抗生素 - -内酰胺抗生素内酰胺抗生素/ / - -内酰胺酶抑制剂内酰胺酶抑制剂 四代头孢菌素（不推荐）四代头孢菌素（不推荐） 头霉素类抗生素（如头孢西丁、头孢美唑等）体外试验头霉素类抗生素（如头孢西丁、头孢美唑等）体外试验 敏感，易产生耐药，不作一线治疗敏感，易产生耐药，不作一线治疗 非非
11、- -内酰胺类抗生素（如氨基甙类、喹诺酮类），但也内酰胺类抗生素（如氨基甙类、喹诺酮类），但也 可能通过其他机制产生耐药可能通过其他机制产生耐药 头孢菌素酶头孢菌素酶AmpCAmpC酶酶 见于肠杆菌属及铜绿菌等 对三代头孢的复合剂、头孢西丁、 氨基糖苷类耐药 首选第四代头孢菌素，碳青霉烯类。 可选氟喹诺酮类 ESBLAmpC -对酶抑制剂部分敏感对酶抑制剂部分敏感 -对头霉素敏感对头霉素敏感 -对碳氢霉烯敏感对碳氢霉烯敏感 - 诱导产生诱导产生 - 质粒介导质粒介导 -对对3 3代头孢及单环类耐药代头孢及单环类耐药 -部分对四代头孢耐药部分对四代头孢耐药 -诱导产生诱导产生 -染色体或质粒介导
12、染色体或质粒介导 -对三代头孢耐药对三代头孢耐药 -对四代头孢敏感对四代头孢敏感 -对酶抑制剂不敏感对酶抑制剂不敏感 - 对头霉素耐药对头霉素耐药 - 对碳氢霉烯敏感对碳氢霉烯敏感 SSBLSSBL Super Spectrum Beta Lactamases 葡萄球菌葡萄球菌 mrsa基因介导基因介导 泵出耐药泵出耐药 erm基因基因 erm基因基因 诱导耐药诱导耐药 结构耐药结构耐药 MRSA (methicillin-resistant staphylococcus aureus) 正常情况下，金葡菌含有正常情况下，金葡菌含有5 5个个PBPsPBPs，其分子量及功能分别为：，其分子量及
13、功能分别为： PBPs 分子大小（KDa） 功 能 PBP-1 87 为初级糖肽转肽酶 PBP-2 50 为转肽酶，在非生长期细菌中起作用 PBP-3 75 与打隔断有关的转肽酶 PBP-3 70 与打隔断有关的转肽酶 PBP-4 41 为糖肽的二级交叉联结中的DD-羧肽酶与转肽酶 MRSA 耐药机制：细菌表面青霉素结合蛋白发 生改变，不能与 内酰胺类药物结合。 耐药特点：对所有的 内酰胺类药物耐 药！ 治疗药物： 万古霉素、替考拉宁、利奈 唑胺。可选：利福平5060%，阿米卡星 2030%；氟喹诺酮2030% 判定标准判定标准 MICMIC试验：苯唑西林试验：苯唑西林 纸片扩散法：头孢西丁纸
14、片扩散法：头孢西丁 所有-内酰胺类 嗜麦芽窄食单胞菌（产生金属酶）嗜麦芽窄食单胞菌（产生金属酶） 碳青霉烯类抗生素天然耐药碳青霉烯类抗生素天然耐药 喹喏酮类（左氧氟沙星、莫西沙星）喹喏酮类（左氧氟沙星、莫西沙星）+ + 含酶抑含酶抑 制剂的制剂的 - -内酰胺类（头孢哌酮内酰胺类（头孢哌酮/ /舒巴坦，替卡西舒巴坦，替卡西 林林/ /克拉维酸克拉维酸）或氨曲南）或氨曲南 复方新诺明、米诺环素复方新诺明、米诺环素+ + 头孢哌酮头孢哌酮/ /舒巴坦舒巴坦 菌属和菌种菌属和菌种耐药表型耐药表型报告或说明报告或说明 葡萄球菌葡萄球菌头孢西丁头孢西丁所有所有 内酰胺类内酰胺类 葡萄球菌葡萄球菌红霉素红
15、霉素诱导克林霉素耐药，避免使用或小心使用诱导克林霉素耐药，避免使用或小心使用 葡萄球菌葡萄球菌 红霉素和克林霉素（林可霉素可能红霉素和克林霉素（林可霉素可能 好于克林霉素）好于克林霉素）结构性结构性MLSMLSb b耐药耐药 肺炎链球菌肺炎链球菌苯唑西林（抑菌圈小于和等于苯唑西林（抑菌圈小于和等于19） 可能表明青霉素耐药，需确定青霉素和头孢菌可能表明青霉素耐药，需确定青霉素和头孢菌 素的素的MICMIC值值 粪肠球菌粪肠球菌氨苄西林氨苄西林 可能是屎肠球菌可能是屎肠球菌( (不排除粪肠球菌获得性耐药，不排除粪肠球菌获得性耐药， 有必要进一步菌种鉴定有必要进一步菌种鉴定 流感嗜血杆菌流感嗜血杆
16、菌头孢克罗头孢克罗 可能是非可能是非 内酰胺酶型耐药（头孢克罗优于内酰胺酶型耐药（头孢克罗优于 氨苄西林）氨苄西林） 流感嗜血杆菌和流感嗜血杆菌和 萘瑟淋球菌萘瑟淋球菌萘啶酸萘啶酸表明对氟喹诺酮类敏感性降低或耐药表明对氟喹诺酮类敏感性降低或耐药 肠杆菌科细菌肠杆菌科细菌任何二代头孢菌素任何二代头孢菌素可能产可能产 内酰胺酶，避免使用一代头孢菌素内酰胺酶，避免使用一代头孢菌素 肠杆菌科细菌肠杆菌科细菌任何三代头孢菌素任何三代头孢菌素可能产可能产 内酰胺酶，避免使用二代头孢菌素内酰胺酶，避免使用二代头孢菌素 肠杆菌科细菌肠杆菌科细菌任何脲基青霉素任何脲基青霉素可能产青霉素酶，避免使用氨基和羧基青霉素可能产青霉素酶，避免使用氨基和羧基青霉素 代表性药物在药敏试验中的作用代表性药物在药敏试验中的作用 LOGO Tel：1506
