《多重耐药菌感染诊治：难点及解决方案--俞云松》由会员分享，可在线阅读，更多相关《多重耐药菌感染诊治：难点及解决方案--俞云松（78页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、细菌耐药已成为全球关注的焦点细菌耐药已成为全球关注的焦点 2011年，世界卫生日主题为年，世界卫生日主题为”抵御耐药性抵御耐药性”2 在全球范围内，在全球范围内，“ESKAPE”耐药已成耐药已成 为导致患者发病及死亡的重要原因为导致患者发病及死亡的重要原因1 “ESKAPE”耐药现象日益严重，但耐药现象日益严重，但 当前新型抗菌药物的研发逐渐减缓，当前新型抗菌药物的研发逐渐减缓， 未来可能面临无药可用的局面未来可能面临无药可用的局面3 新药数量新药数量 1983- 1987 1988- 1992 1993- 1997 1998- 2002 2003- 2007 1. Rice LB et al
2、. The Journal of Infectious Diseases 2008; 197:107981 2. http:/www.who.int/world-health-day/zh/ 3. Boucher HW et al. Clinical Infectious Diseases 2009; 48:112 MDR-XDR-PDR MDR Multi Drug Resistant 多重耐药多重耐药 XDR Extensive Drug Resistant (广泛耐药广泛耐药) PDR Pan Drug Resistant (全耐药全耐药) 通用定义：对三种以上不同类别的抗菌药物耐药的细
3、菌通用定义：对三种以上不同类别的抗菌药物耐药的细菌 多重耐药菌（多重耐药菌（MDR）：不同菌种）：不同菌种 定义不完全一致定义不完全一致 多重耐药菌（多重耐药菌（Multidrug-resistance)： 对以下对以下3类抗菌药物耐药类抗菌药物耐药 抗假单胞菌头孢菌素（头孢他啶、头孢吡肟）抗假单胞菌头孢菌素（头孢他啶、头孢吡肟） 抗假单胞菌碳青霉烯类抗生素（亚胺培南、美罗培南）抗假单胞菌碳青霉烯类抗生素（亚胺培南、美罗培南） 含有含有内酰胺酶抑制剂的复合制剂内酰胺酶抑制剂的复合制剂 氟喹诺酮类氟喹诺酮类 氨基糖苷类氨基糖苷类 Clin Infect Dis 2006; 43 Suppl 2:
4、 S43-8 Clin Microbiol Rev 2008; 21: 538-82 N Engl J Med 2008; 358: 1271-81 针对主要非发酵菌针对主要非发酵菌 XDR PDR MDR resistance to 3 classes of antimicrobial agents resistance to all but 1 or 2 (通常指替加环通常指替加环 素和多粘菌素）素和多粘菌素） resistance to all among those drugs available at the time in most parts of the world poten
5、tially effective Matthew E. Falagas, et al. CID 2008:46(1): 1121-1122 1. Antipseudomonal penicillins 2. Cephalosporins 3. Carbapenems 4. Monobactams 5. Quinolones 6. Aminoglycosides 7. Polymyxins PDR P. aeruginosaA. baumannii 1. Antipseudomonal penicillins 2. Cephalosporins 3. Carbapenems 4. Monobac
6、tams 5. Quinolones 6. Aminoglycosides 7. Polymyxins 8. Sulbactam 9. Tetracycline 10.Tigecycline 我国耐药形式严峻我国耐药形式严峻 我国，我国，“ESKAPE”耐药菌株检出率高耐药菌株检出率高 检出率检出率(%) 产产ESBL大大 肠埃希菌肠埃希菌 MRSA产产ESBL肺炎肺炎 克雷伯菌属克雷伯菌属 不动杆不动杆 菌属菌属* 铜绿假单铜绿假单 胞菌胞菌* 耐万古霉素耐万古霉素 屎肠球菌屎肠球菌 *在在G-菌中的检出率菌中的检出率 朱德妹等朱德妹等.中国感染与化疗杂志中国感染与化疗杂志.2011;11(
7、5):321-329 MDR致病菌感染危害严重致病菌感染危害严重 一项回顾性队列研究，评估一项回顾性队列研究，评估MDR铜绿假单胞菌感染对菌血症患者临床预后的影响铜绿假单胞菌感染对菌血症患者临床预后的影响 患者百分比患者百分比(%) MDR致病菌感染显著增加患者未充分治疗比例及死亡率致病菌感染显著增加患者未充分治疗比例及死亡率 P25个个/低倍视野低倍视野 鲍曼不动杆菌感染鲍曼不动杆菌感染 铜绿与不动杆菌混合感染铜绿与不动杆菌混合感染 涂片染色未见细菌涂片染色未见细菌培养见中量鲍曼不动杆菌，培养见中量鲍曼不动杆菌， 应考虑定植或污染应考虑定植或污染 定植定植or感染？感染？ VAP细菌学标准细
8、菌学标准 侵入性：侵入性： 防污染样本毛刷防污染样本毛刷 (PSB)(PSB) 肺泡灌洗液（肺泡灌洗液（ BALBAL） 非侵入性：非侵入性： 气管内吸出物气管内吸出物 定量培养定量培养 (QEA)(QEA) Chest 2002;122;662-668 Chest 2002;122;662-668 该研究显示：临床该研究显示：临床 诊断诊断VAPVAP的的QEAQEA折点：折点： 10105 5cfu/mlcfu/ml Early use of QEA is helpful to clinical physicians in decision making with regard to an
9、tibiotics use. 细菌载量与细菌载量与VAP的发生的发生 CID 2010; 51:S5966 痰培养的排除价值痰培养的排除价值 并非所有细菌都是致病菌并非所有细菌都是致病菌 引起引起HAP的病原体被忽略的机会是少的的病原体被忽略的机会是少的 培养结果可用于降阶梯治疗，排除未培培养结果可用于降阶梯治疗，排除未培 养到的病原体养到的病原体 CID 2010; 51:S939 痰培养对痰培养对HAP治疗调整的价值治疗调整的价值 临床疗效佳：继续治疗或根据培养降阶梯临床疗效佳：继续治疗或根据培养降阶梯 临床疗效欠佳：充分覆盖所培养的细菌，临床疗效欠佳：充分覆盖所培养的细菌， 同时寻找其他
10、因素，如非感染性因素、肺同时寻找其他因素，如非感染性因素、肺 部以外感染等等部以外感染等等 CID 2010; 51:S939 难题三难题三:某些耐药菌可供选择的药物极少某些耐药菌可供选择的药物极少 碳青霉烯类抗生素耐药革兰阴性菌的出现碳青霉烯类抗生素耐药革兰阴性菌的出现 -是是21世纪革兰阴性菌耐药的哨兵事件世纪革兰阴性菌耐药的哨兵事件 大多数只对多粘菌素、替加环素等少数机大多数只对多粘菌素、替加环素等少数机 几种抗菌药物敏感几种抗菌药物敏感 即使敏感，还存在即使敏感，还存在MIC高，异质性耐药等问高，异质性耐药等问 题题 起始充分治疗的比例低起始充分治疗的比例低 CRECRE的抗生素治疗选
11、择的抗生素治疗选择 碳青霉烯类抗生素（体外敏感或中介）碳青霉烯类抗生素（体外敏感或中介） 多粘菌素多粘菌素 （Polymyxins） 替加环素替加环素 （Tigecycline） 磷霉素磷霉素 （Fosfomycin） 联合用药：利福平联合用药：利福平 、酶抑制剂、酶抑制剂 开发中新药：开发中新药：MK-7655、NXL104等等 碳青霉烯类的碳青霉烯类的PK/PD参数参数 30 磷霉素对碳青霉烯类耐药的肺炎克雷磷霉素对碳青霉烯类耐药的肺炎克雷 伯菌有伯菌有93%的敏感率的敏感率 Fosfomycin 铜绿假单胞菌感染主要危险因素铜绿假单胞菌感染主要危险因素 皮肤黏膜发生破坏皮肤黏膜发生破坏
12、免疫功能低下免疫功能低下 菌群失调菌群失调 如气管插管、烧伤、机械通气如气管插管、烧伤、机械通气 如中性粒细胞缺乏、细胞免疫功能缺陷如中性粒细胞缺乏、细胞免疫功能缺陷 多重耐药鲍曼不动杆菌已成为全球最重要多重耐药鲍曼不动杆菌已成为全球最重要 的“超级细菌”的“超级细菌” 统一统一MDR-AB，XDR-AB，PDR-AB 的命名及检测的命名及检测 规范鲍曼不动杆菌感染的诊治和防控规范鲍曼不动杆菌感染的诊治和防控 中华医学杂志，中华医学杂志，2012，92（2）：）：76-79 3232位专家共同发起位专家共同发起 323323位专家参与位专家参与 历时历时7 7月余月余，专题讨论会专题讨论会12
13、12场场 根据药敏选含舒巴坦合剂或碳青霉烯类等敏感药物根据药敏选含舒巴坦合剂或碳青霉烯类等敏感药物 多重耐药多重耐药(MDR) 敏感的敏感的内酰胺类或其他抗菌药物内酰胺类或其他抗菌药物 非多重耐药非多重耐药 鲍曼不动杆菌感染抗菌药物的治疗选择鲍曼不动杆菌感染抗菌药物的治疗选择 含含舒巴坦合剂或舒巴坦、多粘菌素或替加环素舒巴坦合剂或舒巴坦、多粘菌素或替加环素 为基础的联合治疗为基础的联合治疗XDR/PDRAB 中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识中华医学杂志，中华医学杂志，2012，92（2）：）：76-79 去除人工材料或留置管极为重要去除人工材料或留置
14、管极为重要 被被 抑抑 制制 不不 动动 杆杆 菌菌 累累 计计 % 舒巴坦的浓度舒巴坦的浓度 g/ml FASS RJ, et al. Antimicrobial agents and chemotherapy 1990; 34(11): 2256-2259. 舒巴坦对不动杆菌有内源舒巴坦对不动杆菌有内源 性抗菌活性性抗菌活性 0 10 20 30 40 50 60 0.06 0.13 0.25 0.5 1 2 4 8 16 32 64 128 256 MIC 菌株数 头孢哌酮-舒巴坦1：1 头孢哌酮 舒巴坦 按照舒巴坦计算按照舒巴坦计算MIC分布分布 耐多药非发酵菌感染的HAP患者连续静脉
15、滴注舒普深3g,q8h稳态 时药时曲线 0 20 40 60 80 100 120 140 160 180 200 012345678 时间（时间（h) 血浆浓度（血浆浓度（mg/L) CPZ SUL MIC：64mg/L MIC：16mg/L 头孢哌酮/舒巴坦(2:1) PK/PD研究 MIC：32mg/L 不动杆菌混合感染发生率高不动杆菌混合感染发生率高 鲍曼不动杆菌混合感染发生率高达鲍曼不动杆菌混合感染发生率高达57%，常与葡萄球菌、铜绿假单胞菌，常与葡萄球菌、铜绿假单胞菌 和肠杆菌等混合感染和肠杆菌等混合感染 对一项回顾性调查研究对一项回顾性调查研究75例鲍曼不动杆菌感染外科患者的亚群
16、分析例鲍曼不动杆菌感染外科患者的亚群分析 Dent et al. R Multidrug resistant Acinetobacter baumannii: a descriptive study in a city hospital.BMC Infectious Diseases .2010;10:196 70% 57% 混合感染混合感染 N=75例例 MRSA：耐甲氧西林金黄色葡萄球菌；：耐甲氧西林金黄色葡萄球菌；MSSA：对甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌：对甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌 亚胺亚胺培南敏感培南敏感菌株菌株亚胺亚胺培南耐药菌培南耐药菌株株 菌株数 百分比（%）菌株数百分比（%） 协同协同820.0 820.0 部分协部分协 同同2357.5 2255.0 相加相加410.0 820.0 无关无关512.5 25.0 拮抗拮抗00.0 00.0 合计合计40100.0 40100.0
