《呼吸机相关性肺炎(已看,有必要再看)》由会员分享，可在线阅读，更多相关《呼吸机相关性肺炎(已看,有必要再看)（57页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、呼吸机相关性肺炎,HAP/VAP: 概要,流行病学 诊断策略 抗生素治疗,HAP/VAP: 问题1,呼吸机相关性肺炎指应用机械通气多长时间以后发生的肺炎? 24小时 48小时 72小时 96小时 48-72小时,HAP/VAP/HCAP: 定义,医院获得性肺炎(HAP) 住院48小时后发生且住院时不处于潜伏期的肺炎 呼吸机相关性肺炎(VAP) 气管插管48小时以后发生的肺炎 因重度HAP需要气管插管者应按照VAP处理 医疗相关肺炎(HCAP) 发生感染前90天内在急性病医院住院 2天 在养护院或长期医疗机构住院 近期接受静脉抗生素治疗、化疗或发生感染前30天内接受伤口治疗 就诊于医院门诊或透析
2、门诊,ATS/IDSA. Guidelines for the management of adults with hospital-acquired, ventilator-associated, and healthcare-associated pneumonia. Am J Respir Crit Care Med 2005; 171: 388-416,HAP/VAP: 流行病学,发病率 美国医院获得性感染的第二位 5-15例/1,000住院病例 罹患率和病死率升高 预后 住院日延长7-9天 医疗费用增加$40,000,HAP/VAP: 流行病学,Kumpf G, et al. J C
3、lin Epidemiol 1998; 54: 495-502 Lizioli A, et al. J Hosp Infect 2003; 54: 141-148 Richards MJ, et al. Crit Care Med 1999; 27: 887-892,HAP/VAP: 流行病学,机械通气,5,10,累积患病率(%),3%/d,1%/d,2%/d,Cook DJ, Walter SD, Cook RJ, Griffith LE, Guyatt GH, Leasa D, Jaeschke RZ, Brun-Buisson C. Incidence of and risk facto
4、rs for ventilator-associated pneumonia in critically ill patients. Ann Intern Med 1998;129:440,d,迟发性HAP 50%,早发性HAP 50%,HAP/VAP: 流行病学,机械通气,5,10,累积患病率(%),d,敏感菌引起 , 预后好,致病菌常是多药耐药菌 (MDR) ,病死率高,HAP/VAP: 病死率,总病死率30-70% : 大多数 HAP患者死于基础病 归因病死率33-50% VAP的归因病死率升高与菌血症、耐药菌 (如铜绿假单胞菌、不动杆菌属 ) 感染、不恰当的抗生素治疗等因素相关。,HA
5、P/VAP: 危险因素,气管插管和机械通气 平卧位 缺乏感染控制措施 缺乏ICU感染监测 经鼻气管插管,紧急插管或再次插管 基础肺病 肠道营养 气管插管套囊压力低,HAP/VAP: 危险因素,H2受体拮抗剂进行应激性溃疡预防 “自由”输血 去白细胞输血 血糖控制不佳 ARDS 深度镇静或肌松,HAP/VAP: 病因学,HAP/VAP: 病因学,支气管远端标本培养分离出口咽部定植菌（草绿色链球菌，凝固酶阴性葡萄球菌，奈瑟氏菌属，棒状杆菌属） 难以解释 在免疫抑制甚至免疫正常患者可能引起感染,Cabello H, Torres A, Celiss R, El-Ebiary M, de la Bel
6、lacasa JP, Xaubet A, Gonzalez J, Augusti C, Soler N. Bacterial colonization of distal airways in healthy subjects and cronic lung diseases: a bronchoscopic study. Eur Respir J 1997;10:11371144,HAP/VAP: 病因学,金黄色葡萄球菌 糖尿病，头颅创伤，住ICU 厌氧菌：在VAP中的重要性尚不明确 非插管患者误吸 VAP罕见 肺炎军团菌：发生率缺乏数据，但重要性受关注 免疫抑制患者如器官移植，HIV，糖尿
7、病，基础肺病，终末期肾病,HAP/VAP: 病因学,真菌（包括念珠菌和曲霉菌） 器官移植，免疫抑制，中性粒细胞缺乏 免疫正常患者罕见 病毒 免疫正常者罕见 流感病毒，副流感病毒，腺病毒，麻疹病毒，呼吸道合胞病毒占病毒的70%,HAP/VAP: MDR危险因素,既往90天应用抗生素 住院 5天 所在社区或医院病房中抗生素耐药率高 HCAP危险因素 发生感染前90天内在急性病医院住院 2天 在养护院或长期医疗机构住院 家庭输液治疗（包括抗生素） 30天内接受慢性透析 家庭伤口护理 家人有多重耐药菌感染/定植 免疫抑制疾病和（或）治疗,HAP/VAP: 分类,0,1,2,3,4,5,6,7,8,Ea
8、rly-onset HAP,Late-onset HAP,Time from hospitalization (days),0,1,2,3,4,5,6,7,8,Early-onset VAP,Late-onset VAP,Time from Intubation (days),ATS/IDSA. Guidelines for the management of adults with hospital-acquired, ventilator-associated, and healthcare-associated pneumonia. Am J Respir Crit Care Med 2
9、005; 171: 388-416,HAP/VAP: 病因学,ATS/IDSA. Guidelines for the management of adults with hospital-acquired, ventilator-associated, and healthcare-associated pneumonia. Am J Respir Crit Care Med 2005; 171: 388-416,HAP/VAP: 问题2,以下哪个不是呼吸机相关性肺炎确切的发病机制 误吸 直接吸入 血行性播散 胃肠道细菌移位 以上答案均不对,HAP/VAP: 发病机制,改变胃排空及胃 液pH
10、值的药物,有生物膜的装置 (气管插管, 鼻胃管),既往应用抗生素,宿主因素 (免疫抑制, 烧伤),消化道细菌定植,细菌误吸,细菌吸入,医院获得性肺炎,水, 药物溶液及呼 吸治疗装置污染,感染控制措施不够 (洗手, 隔离衣, 手套),医务人员不足,经胸种植 原发性菌血症 胃肠道细菌移位,HAP/VAP: 影像学诊断,对于可疑肺炎患者，如果根据其他临床表现不能确诊，影像学判断也不能提高诊断的正确性 若胸片显示明显浸润影，则鉴别心源性肺水肿、非心源性肺水肿、肺挫伤和肺不张将非常困难 各种影像学表现的敏感性和特异性差异很大，诊断准确性均不超过70% 支气管气像诊断肺炎的准确性最高(64%),HAP/V
11、AP: 影像学诊断,CXR vs. CT 手术后肺实变：敏感性0.33 1.00，特异性 0.79 不同医生判读的一致性 放射科医生：kappa 0.27 ICU医生：12 39%,Wunderink RG, Woldenberg LS, Zeiss J, et al. The radiologic diagnosis of autopsy-proven ventilator-associated pneumonia. Chest 1992; 101: 458-63. Fagon J, Chastre J, Hance A. Evaluation of clinical judgment in
12、 the identification and treatment of nosocomial pneumonia in ventilated patients. Chest 1993; 103: 547-53. Beydon L, Saada M, Liu N, et al. Can portable chest x-ray examination accurately diagnose lung consolidation after major abdominal surgery?: a comparison with computed tomography scan. Chest 19
13、92; 102: 1698-703.,HAP/VAP: 临床诊断,胸片新出现浸润影或原有浸润性加重 以下临床表现中两条： T 38C 白细胞增多或白细胞缺乏 脓性气道分泌物,敏感性69%，特异性75%,HAP/VAP: 细菌学诊断,下呼吸道标本的半定量培养 特异性低：培养结果阳性可能仅提示定植 敏感性高：培养结果阴性有助于除外感染 除非刚刚应用或更换抗生素 常导致过度应用抗生素 革兰染色结果结合培养结果有助于指导抗生素治疗,HAP/VAP: 细菌学诊断,采样部位越远 特异性越高 敏感性越低 诊断阈值越低,HAP/VAP: 细菌学诊断,试验设计: 多中心随机临床试验 入选标准: 免疫功能正常的成
14、年患者 住ICU超过4天后怀疑呼吸机相关性肺炎 排除标准: 假单胞菌属或MRSA定植或感染 分组: 诊断: BALF定量培养 vs. ETA的非定量培养 治疗: 美罗培南 + 环丙沙星 vs. 美罗培南,The Canadian Critical Care Trials Group. A randomized trial of diagnostic techniques for ventilator-associated pneumonia. N Engl J Med 2006; 355: 2619-2630,HAP/VAP: 细菌学诊断,高度可疑VAP = 临床诊断 + BALF 104 c
15、fu/ml; 可能VAP = 临床诊断,The Canadian Critical Care Trials Group. A randomized trial of diagnostic techniques for ventilator-associated pneumonia. N Engl J Med 2006; 355: 2619-2630,HAP/VAP: 细菌学诊断,The Canadian Critical Care Trials Group. A randomized trial of diagnostic techniques for ventilator-associate
16、d pneumonia. N Engl J Med 2006; 355: 2619-2630,HAP/VAP: 细菌学诊断,呼吸道分泌物分离出念珠菌，很少提示深部念珠菌感染，不应进行抗真菌治疗 (A-III),Pappas PG, Kauffman CA, Andes D, et al. Clinical practice guidelines for the management of candidiasis: 2009 update by the Infectious Diseases Society of America. 2009; 48: 503-535,HAP/VAP: 综合诊断,Pugin J, Auckenthaler R, Mili N, Janssens JP, Lew PD, Suter PM. Diagnosis of ventilator-associated pneumonia by bacteriologic analysis of bronchoscopic and non-bronchoscopic “blind“ bro
