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1、,周围血管疾病,1,3,内容提要, ,第一节 原发性下肢静脉曲张,第二节 血栓闭塞性脉管炎,学习目标,1.了解周围血管的解剖和生理概要,2.熟悉原发性下肢静脉曲张、血栓 闭塞性脉管炎的临床表现、辅助 检查,3.掌握以上疾病的治疗原则、护理 措施,大隐静脉：足背静脉内侧 股静脉 小隐静脉：足背静脉网外侧 腘静脉,浅 静 脉,下肢静脉系统解剖和生理 (Anatomy and physiology),1.浅静脉（superficial vein）,（一）下肢静脉,2.深静脉(deep vein)：,股总静脉 髂总静脉 下腔静脉,腘静脉,股浅静脉 股深静脉,胫前静脉 胫后静脉 腓 静 脉,解剖和生理
2、(Anatomy and physiology),3.交通静脉(communicating veins)： 浅静脉之间，浅深静脉之间，尤以小腿踝上 交通静脉为重要。,解剖和生理 (Anatomy and physiology),原发性下肢静脉曲张,Varicosity of lower extremity,第一节 原发性下肢静脉曲张,定 义：指下肢浅静脉回流障碍，淤阻扩张，变薄、伸长、迂曲而呈曲张状态的血管病变。 多发于持久站立、坐立 工作或重体力劳动者。,1.先天发育异常： 静脉瓣膜稀少，静脉壁薄弱 2.后天致病因素：浅静脉内压 增加血柱重力的因素：静脉瓣膜承受过度压力而逐渐松驰瓣膜关闭不全
3、,病因,导致静脉内压增高的原因有哪些？,临床表现 1、大隐静脉多见，尤以左下肢多见。 主要表现：主要为下肢浅静脉曲张、迂曲、蜿蜓似 蚯蚓状，直立时明显。 早期：久站、久行下肢沉重发胀、小腿酸痛易疲劳。,后期：踝部肿胀和足靴区皮肤营养不良。 如：皮肤萎缩、干燥、脱毛、色素沉着、足背水肿等，轻微损伤可致经久不愈的 慢性溃疡。 曲张静脉破裂可致大出血，曲张静脉易形成血栓并伴有感染性静脉炎及曲张静脉周围炎。,并发症 1.溃疡形成 2.曲张静脉破裂出血 3.血栓性浅静脉炎,浅静脉炎,溃 疡,曲张静脉破裂出血,三、辅助检查 1、检查应解决二个问题 静脉瓣膜功能是否良好大隐静脉瓣膜功能试验 交通支瓣膜功能试
4、验 深静脉是否通畅 深静脉通畅试验,大隐静脉瓣膜功能试验(Trendlenburg Test) 平卧，抬高下肢大腿根部 扎止血带站立、10秒内松止血带自上而下的静脉逆向充盈 提示：瓣膜功能不全 小隐静脉瓣膜功能试验 止血带扎腘窝部，余同大隐静脉若未开放止血带前，止血带下方的静脉30秒内充盈 提示：交通静脉瓣膜关闭不全,深静脉通畅试验(Perthes Test)： (决定是否行手术的关键) 止血带阻断大腿浅静脉的主干，连续用力踢腿或下蹲活动10余次，如浅静脉曲张更明显，张力，甚至明显胀痛，提示：深静脉不通畅, 血管超声检查：超声 多普勒血流仪、超声 多普勒显像仪 下肢静脉造影术： 确诊下肢静脉疾
5、病最可靠的方法,辅 助 检 查 （二）影像学检查,静脉曲张,（三）治疗要点 1、非手术治疗 避免久站久坐、间歇性抬高患肢 穿弹力袜(compression stocking) 缠弹力绷带,3、手术治疗：根本方法 指征：凡深静脉通畅，无禁忌者 方法：三个方面 高位结扎大、小隐静脉 隐静脉主干及曲张静脉剥脱 结扎功能不全的交通支 目前临床上出现了一些微创疗法：射频、激光等。,微创大隐静脉曲张切除术前后,Image courtesy of Lowell Kabnick, MD,Image courtesy of Lowell Kabnick, MD,Image courtesy of Lowell
6、Kabnick, MD,4、积极处理并发症： 血栓性静脉炎 湿疹和溃疡 曲张静脉破裂出血,（二）并发症的预防 1. 加强活动，卧床期间做足背伸屈运动。 术后24h可下床活动，防下肢深静脉血栓形成。 2. 有皮肤湿疹、溃疡者需换药，注意保护患肢。,三、护理诊断及合作性问题,1.皮肤完整性受损 与皮肤营养障碍、并发感染有关。 2.行走障碍 与患侧下肢静脉瘀血、感染有关。 3. 潜在并发症 血栓性静脉炎、深静脉血栓形成等。,一般护理,促进下肢静脉回流 1、体位： 2、避免引起腹内压和静脉压增高的因素 3、弹力绷带的使用,良好坐姿，坐时双膝勿交叉过久，卧位时抬高患肢，下床活动时，指导病人穿弹力袜或缠弹
7、力绷带。,避免久站、久坐，间歇抬高患肢；预防感冒，避免剧烈咳嗽；保持大便通畅；肥胖者适当减肥；妊娠晚期注意休息。,走时穿弹力绷带或弹力袜，注意厚薄、压力及长短适宜。穿时先抬高患肢，自远端向近端包扎，不应妨碍关节活动。术后弹力绷带维持2周方可拆除。,（2）手术后护理 术后2448小时内给予止痛剂，抬高患肢30。 协助病人做足背部伸屈运动防下肢深静脉血栓形成。 手术后将患肢用弹力绷带自足背向大腿方向加压包扎，维持2周。 术后2448小时鼓励下地行走，避免久站、久坐。 及时换药，遵医嘱使用抗生素。,【健康指导】,1、避免患肢受伤 2、正确使用弹力绷带与弹力袜 绷带松紧是能伸入一指为准 包扎前排空静脉
8、 从远端至近 观察肢端血供 时间:硬化剂注射大腿包1周小腿6周；大隐静脉剥离者，包1-2月；非手术者长期用。 3、运动与戒烟 4、告诉病人0.5-1年下肢可能酸痛,血栓闭塞性脉管炎,第二节 血栓闭塞性脉管炎,概念： 是一种累及血管的炎症性、节段性和周期性的慢性闭塞性疾病。 主要累及四肢中小动脉、静脉。下肢为多。 男性青壮年为多，北方诸省发病率高,病因 1、病因：原因不明，与多种因素有关 外因：吸烟、寒冷、潮湿、外伤、感染。 内因：自身免疫功能紊乱、 性激素、前列腺素失 调，遗传等。 主动或被动吸烟是诱发本病的重要原因！ 戒烟则病情缓解、再度吸烟则病情反复！, 身体状况,临床表现： 根据肢体缺血
9、程度分三期： （1）局部缺血期：动脉痉挛为主 肢端发凉，怕冷，小腿酸痛，足趾麻木 常有“间歇性跛行” 少数游走性静脉炎 足背及胫后动脉搏动减弱 皮温低于正常 皮肤苍白 足背静脉充盈时间延长,【护理评估】,（2）营养障碍期： “静息痛”：夜间尤甚,抬高加重,下垂减轻。 常彻夜不眠，弯腰抱膝而坐或下垂患肢，增加 血供，缓解疼痛 足部及小腿苍白、干冷 肌萎缩，趾甲增厚 足背及胫后动脉搏动消失 局部皮温明显降低 足背静脉充盈时间进一步延长,【临床表现】,（3）坏疽期 ：动脉完全闭塞，血循环中断干性坏疽 坏疽先见于足趾尖端，逐渐累及全趾、足部或更 高坏死组织自行脱落经久不愈的溃疡感染 湿 性坏疽。 患肢
10、红、肿、热、痛，恶臭，明显肿胀，伴全身脓毒症症状等。,【临床表现】,表18-1 血栓闭塞性脉管炎临床分期,2、辅助检查 一般检查： 跛行距离与时间试验 皮温测定：双侧温差2以上 肢体抬高试验伯尔格征,平卧，患肢抬高45 3min后麻木、疼痛 足趾和足掌皮肤苍 白或黄腊为阳性； 再坐起，下肢下垂 足部潮红或发绀者， 提示有严重供血不足,（三）处理原则 防止进展：改善和增进下肢血液循环，促进侧支循环建立。 防止感染：保存肢体，减少伤残。 采用多种方法综合治疗：中西药、高压氧、手术,（一）控制和缓解疼痛： 1、绝对戒烟：因烟碱对血管有痉挛作用 2、肢体保暖：禁忌直接加温，以免增加局部组织代 谢，加重
11、组织缺氧。 3、遵医嘱用药： （1）血管扩张剂： （2）改善微循环： （3）应用镇痛剂：,护理诊断及合作性问题,1.焦虑 与知识缺乏、病痛有关。 2.慢性疼痛 与肢体反复缺血，血管痉挛有关。 3.行走障碍 与患肢缺血、疼痛有关。 4.潜在并发症 感染，肢端坏死。,三、护理措施,1.一般护理 指导病人加强患侧肢体运动和行走锻炼。 保护患肢，注意保暖，但不能局部加温。 注意营养，提高机体修复能力。,2.病情观察 测皮温，观察疗效，患肢皮温较正常侧低2以上，定期测皮温，两侧对照，并记录，以观察疗效。 密切观察患肢远端的皮温、色泽、感觉和脉搏等。行抗凝治疗的病人，应注意其出血倾向。,促进侧肢循环建立 指导病人进行Buerger伯尔格运动： 1、平卧，抬高患肢45以上，维持2-3min 2、坐位，双足自然下垂2-3min，作足背屈伸、旋转运动。 3、患肢平放休息2-3min。 如此重复练习5次，每天数次。,谢谢,
