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1、理赔质量-活动方案为确保总公司理赔质量年活动的贯彻实施，使我公司在本次活动中的各项工作任务顺利实现，提高我公司理赔质量，确保全年各项经营指标的顺利完成，结合我市实际，特制定本实施方案。一、活动的组织领导为加强理赔质量年活动的组织、领导，按照上级公司的要求，市公司成立理赔质量年活动领导小组：组长：*副组长：成员：理赔质量年活动领导小组下设办公室。负责理赔质量年活动的具体工作，负责协调三个中心之间相互配合，负责理顺理赔中心内部各岗位相互衔接，确保我公司理赔质量年活动紧张、有序开展。办公室主任：办公室副主任：*成员：*二、活动的指导思想贯彻总、省公司年度工作会议精神，以“理赔质量年”活动为载体，树立
2、“质量是企业生命”的观念，突出理赔“优质+快捷”的主题，通过落实各项理赔管理措施，着力遏止超额赔付和改进理赔服务，从而降低经营成本、提高经营效益，赢得市场信誉。三、活动的目标通过开展“理赔质量年”活动，全面贯彻落实“严格规范、监督制衡、承诺服务、量化考核”的要求，使理赔制度、业务流程、数据质量等基础管理得到强化；理赔质量考核标准得到量化；理赔人员业务技能和服务水平得到提高；理赔速度进一步加快；理赔服务形象得到改善；超额赔付得到控制；全面提升公司的创利能力。具体目标是：1、全市车险赔付率较上年降低20个百分点以上，从而促使全公司赔付率的下降；2、全市车险理赔周期缩短15%以上；3、全市结案率达到
3、81%以上。四、活动的主要任务“理赔质量年”的各项活动，将紧紧围绕以下任务展开：（一）加强队伍建设推进提高理赔队伍素质工作。建立一支结构合理、技能精湛、素质优良的理赔员工队伍，提高理赔质量和工作效率、遏止超额赔付。积极配合好省公司将要实行的理赔关键岗位持证上岗工作、强化理赔中心管理人员的工作能力和加快非车险理赔人才的培养。（二）完善管理基础1、确保规章制度执行。着重抓好现有各项理赔管理制度、流程、规范和标准的严格执行，保证制度规范落实到各岗位、各人员、各环节。继续完善理赔管理的各项规章制度，建立科学、合理的理赔业务考核指标体系。2、搞好硬件设施建设。进一步完善三个中心的职场建设、办公设施、服务
4、设施、员工着装等基础工作。定制有特色的现场查勘服，充分展示人保公司的品牌形象，提高四平人保的社会知名度和美誉度。3、完善档案管理工作。妥善保管各种理赔业务档案资料、案卷。全面启用理赔流转时限卡，监督案卷在各岗位的流转时间。各种业务资料、文件按年份归档，并在综合岗设专人管理。4、规范考核指标体系。贯彻上级公司统一口径的理赔业务工作指标、分析方法和考评体系。加强对理赔业务质量和工作效率的定量和定性分析，反映现状、发现趋势、发出预警、支持决策。（三）突出活动实效坚决避免在活动中“走过场、图形式”。务必通过理赔质量年活动的紧张、有序开展，提升公司理赔质量和效率，促进理赔工作取得显著成效，进而提升公司整
5、体创利能力，推进公司三年远景规划的基础年建设。五、活动中的关键举措为了确保本次活动的顺利开展，确保活动收到实效，我公司将采取以下关键举措：1、推行定损复查制度。组织人员对定损员已定损尚未缮制的案件进行复查审核，加强对定损这一关键环节的监督与约束。成立定损复查小组：组长：沈克兵成员：韩旭东葛亮田春耘辛公斌（铁西）分三种形式进行复查：主管人员复查：由中心主任及查勘定损岗主管对定损员的定损结果进行复查，发现问题，报主管领导处理。岗位交叉复查：即由核赔岗提前介入或指定基层公司对定损结果进行复核，中心主任对结果最终审核。部门交叉复查：由业务管理部门定期抽查，发现问题，报公司总经理室处理。赔案复查小组每月
6、复查量，不少于各查勘组当期赔案数量的8%。建立查勘定损人员考核档案，做好记录，拿出处理意见，作为查勘定损人员每月考核的依据。2、全面实施医疗审核制度。按照总、省公司的制度要求，结合我市的实际，今年将在市区内确定12家保险事故医疗定点医院，落实医疗审核和医疗跟踪制度。积极推进外县公司医疗调查本地化工作，外县四家经营公司要在本地聘请专业的医疗技术人员，负责本地的伤者调查，按照为我公司减少赔款额度的比例计算薪酬，由市公司统一支付。发生伤人的案件实行事中、事后医疗跟踪。保证此项工作制度执行到位，合理挤压赔案水分，减少赔款支出。3、落实车辆定点拆解及推荐修理厂制度。按照上级公司关于保险事故车辆协议拆解厂
7、实施办法、保险事故车辆拆检定损流程管理细则及保险事故车辆推荐修理厂网络实施方案的要求，加强与省公司指定的我市“上海大众、申达修配厂及公主岭达美修配厂”共三家企业的合作，与之签定权责明晰的合作承诺协议书，加强对修理厂工作情况的监督，有效控制超额赔付，缩短客户服务时间。并要求修理厂提供免费的拖车救援、黄金保户免费检修、保养等延伸服务。4、全面开展“理赔无忧”服务承诺活动。按总公司统一安排部署，根据省公司“理赔无忧”服务承诺活动要求，我公司开展车险“理赔无忧快捷服务承诺”活动，积极实施金牌服务工程。在理赔中心设立付款窗口，负责车险“理赔无忧”服务活动中赔案的付款工作。力争在全国百城“理赔无忧”竞赛活
8、动中取得优异成绩。5、实行理赔服务监督制度。在基层公司设立独立的意见箱，对外公布投诉监督电话。成立由基层公司理赔负责人及车险业务多的客户组成的理赔工作监督委员会，定期召开座谈会，征求基层公司和保户对理赔服务的意见。并依据省公司下发的客户投诉管理办法，及时处理客户投诉，确保客户投诉得到圆满解决，不断提升客户满意度。6、加强骗赔、责任划分不合理案件的调查。提高第一现场查勘的工作效率，防止骗赔和定责失准。车损险查勘率不得低于90%。加大车险单方事故和“黑灰名单客户”的第一现场查勘力度。对于疑难、疑点案件将聘请独立调查机构进行调查。与交警事故处理大队建立“警保合作”关系，加强对酒驾、非驾案件的查处力度
9、，按照为我公司减少损失额度的一定比例进行奖励交警部门。7、定期开展理赔质量自查。市公司理赔质量年领导小组将严格对照活动考核评分办法，按月、按季度进行不同级别和有针对性的检查，随机抽查车险赔案不少于300个，非车险赔案不少于100个。根据检查结果，总结存在的突出问题，分析成因、采取措施、整改到位。每次检查要形成自查报告，上报公司总经理室及省公司理赔质量年活动领导办公室。检查内容包括：赔案超赔评估。包括保险责任认定的准确性；保险标的损失项目确定的准确性；损失项目的损失程度及金额确定的准确性；人身伤亡案件的医疗费、误工费、护理费等核定的准确性；施救费用核定的准确性；确定残值的准确性；比例赔付的准确性
10、。现场查勘质量。车损险现场查勘率是否符合要求；现场照片是否符合要求；查勘报告填写是否规范；是否按规定聘请公估及技术鉴定人员；是否按规定绘制现场草图。赔案缮制质量。赔案单证及要素是否完整；事故证明是否齐全真实；是否严格按权限进行审批；赔款手续是否完备（按照省公司的要求，对学生幼儿意外伤害、校（园）方责任险、家财险共三个险种，赔款金额在XX元以下的案件，实行一级审批结案制，加快结案进度）。“双代”案件质量。是否按规定及时受理“双代”案件。“双代”案件定责、定损、理算是否准确；是否按规定收取代查勘费；“双代”案件是否进行登记归档。完善“双代”管理规定，加大对“双代”投诉的查处力度，严禁拒绝接受异地委
11、托的报案、查勘工作。假赔案情况。是否有个人或公司行为制作假赔案。8、完善理赔中心的各项考核制度。市公司将根据理赔质量年的考核要求，制定具体到岗位、人员的量化考核标准，保证理赔质量和服务要求的贯彻落实。考核结果按月向理赔中心员工全面反馈。9、加强理赔数据质量建设和分析工作。确保各项理赔流程中，电脑信息字段录入操作的规范性、及时性、准确性、完整性。及时分析总结各险种的理赔特点和规律，寻找理赔中存在的突出问题。每月分析一次，向承保部门、经营公司及公司总经理室上报分析报告。10、定期进行定损系统的价格维护。加强与汽车配件供应商和推荐修理厂的合作，认真做好汽车配件价格本地化工作，提高定损系统的使用率。理
12、赔中心每月进行一次普及车型的价格维护工作。每个季度进行一次大规模的定损系统价格维护。11、加强对具体工作的督导。为了督促活动的落实，掌握活动进展情况，保证活动目标的实现，市公司将加强对活动的指导和推动，组织开展督导和信息交流工作。分为三种形式：、现场督导。市公司总经理每月将查勘一次现场，分管领导每周至少查勘一次现场，理赔中心主任、副主任及查勘定损岗主管每周查勘现场不少于五次，并跟踪定损、理算、核赔、付款的全过程。现场查勘时所有人员均要挂牌服务。、会议督导。市公司理赔中心每月召开一次理赔质量分析会议，活动领导小组的成员保证两人以上参加。及时通报活动进展，总结经验，找出问题，研究部署持续改进的措施
13、。、简报督导。理赔中心将编制“四平公司理赔中心简报”，每月一期。及时报道理赔中心的工作动态，表扬先进、总结经验、促进交流、通报情况。开辟“理赔质量年”专题栏目或编发专题简报，并积极向省公司投稿。12、实行基层公司参与查勘定损制度。为了提高查勘定损工作的透明度，由基层公司确定一名副经理负责理赔工作，95518专线在接到保户报案后，在通知查勘员的同时，通知基层公司负责理赔工作的副经理，由其调度本公司的其他人员，与查勘员共同查看现场、参与定损，对于5000元以上的定损单，基层公司负责理赔工作的副经理必须参与定损、签字确认。对于10000元以上的定损单由中心副主任签字确认。所有查勘员及基层公司负责理赔
14、工作的副经理的手机必须确保全天24小时畅通。理赔中心每日将把基层公司当日的出险情况放到网上，供基层公司浏览，每10天将把各公司的理赔指标统计表传真至基层公司，使基层公司及时了解。五、活动考核指标和办法为了推动理赔质量年活动的深入开展，促使活动落到实处，按照省公司方案要求，理赔质量年活动小组，就以下指标对理赔中心进行考核：（一）赔付率指标（20分）：按照不同的时点进行考核，以公司财务数字为依据。1、当年全险种赔付率在全省的水平（15分）。按当年赔付率水平（剔除车辆消费贷款保证保险），在全省的排序计分。赔付率最低计15分，以下依次降 分，最低降至3分。2、当年全险种赔付率与上年比较的增减速度（5分
15、）。按当年赔付率（剔除车辆消费贷款保证保险）与上年赔付率（剔除车辆消费贷款保证保险）相比的增减速度，在全省的排序计分。下降率最高计5分，以下依次降 分，直至下降为1分。（二）理赔效率性指标（20分）。以业务处理系统提取的数据作为考核依据。1、车险理赔周期（6分）。当年已结案件从报案到结案的平均时间/上年已结案件从报案到结案的平均时间的比率，达到90%以下得6分，否则得0分。2、立案率（4分）。当年已立案件数/当年有效报案件数计算出的比率，达到90%得4分，否则得0分。3、结案率（10分）。当年已结案件数/（已结案件数+未决赔案件数）计算出的比率，达到81%得10分，未达标得0分。（三）车险估损准确性指标（5分）。以业务处理系统提取的数据为依据剔除伤人案件考核。随机抽取当年报案、当年立案、当年结案的车险赔案，案件的初始估损金额与理算前定损金额的差异总额在10%以内的得5分，超过10%的得1分。（四）赔案质量（25分）。包括赔案超
