【疾病名】子宫颈残端癌

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1、【疾病名】子宫颈残端癌 【英文名】stump cancer of cervix uteri 【缩写】 【别名】carcinoma of cervical stump 【ICD 号】C53 【概述】 宫颈残端癌是指子宫次全切除术后所残留的宫颈部分发生癌变。宫颈残端 癌可在子宫次全切除术后数月至 2 年内发病，也可在数年或更长的时间发病。 根据文献报道和多数学者的意见，术后 2 年内发现宫颈残端癌变时不能诊断为 宫颈残端癌，而切除子宫 2 年后发现病变才诊断为宫颈残端癌。LoneK(1992)认 为，子宫次全切除术后 2 年以内出现的宫颈残端癌，很可能是在手术时已患有 宫颈癌而没有在术前得到确诊，

2、属于遗漏的宫颈癌。真正的宫颈残端癌系指： 子宫次全切除术时不论宫颈阴道部或颈管确无癌变存在且在术后 2 年新发病 者，才称为真性宫颈残端癌。 【流行病学】 宫颈残端癌比较少见。国内文献报道其发病率为 0.2%1.8%。汤春生、苏 应宽(1987)、LoneK(1992)报道残端癌的发病率为 1.6%，中国医学科学院肿瘤 医院 19591992 年共收治子宫颈癌 14768 例，残端癌 82 例，占 0.55%。宫颈 残端癌的发病年龄比普通宫颈癌晚 10 年，一般在 4066 岁，平均年龄 58 岁。 国外文献报道宫颈残端癌的发生率，差异较大，占次全子宫切除术的 1.3% 1.63%，占宫颈癌的

3、 0.5%10%。国内较国外报道明显低。 【病因】 子宫颈残端癌是由于其他妇科病行子宫次全切除术后，引发残留的子宫颈 癌变。宫颈癌变的病因包括： 1.性行为 初次性交年龄过早、多个性伴侣及男性伴侣的性行为，都被认 为和宫颈癌的发生相关。认为这与青春期宫颈处于鳞状上皮化生时期，对致癌 物较为敏感有关。 50 多年前人们就发现在修女中宫颈癌极罕见。继之许多研究指出婚产情况 及性混乱，如初次性交过早、多个性伴侣和宫颈癌密切相关。20 世纪 70 年代 有报道宫颈癌的病死率和淋病的发病率之间有关，因而认为宫颈癌大多是由性 传播疾病感染所引起的。在这些性因素中和宫颈癌关系最恒定的是性伴侣数(表 1)，表

4、中列举的是病例对照研究结果。研究结果指出宫颈癌妇女较对照组妇女 有更多的性伴侣，且患病的危险性直接与性伴侣数成正比。有10 个性伴侣者 较1 个性伴侣者的相对危险性高 3 倍以上。事实说明多个性伴侣与 CIN 及宫 颈癌均有明显的相关性，但与前者的相关性更明显。Slattery 曾在一项研究中 推算，性伴侣数10 个者在宫颈癌新病例中占 36%。当性伴侣数6 个且初次 性交年龄在 15 岁以前时，则患宫颈癌的危险性上升 510 倍以上。 流行病学研究还发现初次性交年龄为 16 岁者，其相对危险性为 20 岁以上 的两倍(表 2)。有学者指出初婚年龄在 18 岁以下者，比 25 岁以上者的患病率

5、 高 13.3 倍。Biswas(1997)报道初次性交年龄在 12 岁以下和18 岁者相比，OR 值为 3.5，且与宫颈癌的关系不依赖其他因素而独立存在。 性关系的特征可能也影响宫颈癌的危险性。一些学者对不同年龄阶段的性 伴侣数也进行了分析。Brinton(1987)及 Herrero(1990)未发现 20 岁前的性伴 侣数比终生性伴侣具有更多的意义，但 Peter(1986)发现终生性伴侣的作用可 全部归于 20 岁前多个性伴侣的作用，他还发现月经初潮及初次性交间隔时间短 可提高危险性，较初次性交过早的单独作用还强，但后人未能证实。稳定的性 伴侣(时间3 个月)，较不稳定的性伴侣对宫颈癌

6、危险的相关性更大 (Brinton，1987；Herrero，1990)。这个现象提示，可能需要更长期地、重复 地接触携带性传播疾病的性伴侣，其危险性才增加。Herrero(1990)发现进行肛 门性交者患宫颈癌的危险性亦增加，此种相关性是真实的还是仅仅反映了双方 性行为的其他方面，还是与性卫生有关还不清楚。 2.人乳头瘤病毒感染 人乳头瘤病毒(human papilloma virus，HPV)感染 是宫颈癌的主要危险因素。流行病学调查及临床资料分析显示，在目前发现的 80 余种 HPV 型别中约有 30 余型与性生殖道病变有关。 根据 HPV 致病力的大小及不同 CIN 和宫颈癌组织中 H

7、PV 感染的分布情况， HPV 分为高危型和低危型两大类。低危型多导致低度宫颈上皮内瘤变(CIN)及 扁平疣类病变，主要有 HPV 6，11，30，39，42，43 及 44。高危型主要导致 CIN及宫颈癌的发生，主要有 HPV 16，18，31，33，35，45，52，56 等。表 3 中所示与正常宫颈及 CIN 相比，宫颈浸润癌中 HPV 16 及 18 型的阳性 率最高，CIN 次之。而 HPV 6，11 型则多见于 CIN 中。HPV 16，18 型在 CIN、级中较常见，而 HPV 6、11 型则在 CIN级中多见。HPV 各亚型在宫 颈浸润癌中的分布如表 4，以 16 型最多见，其

8、次为 18 型，45，31，33 型占 2%5%。另有研究指出，宫颈腺癌中以 HPV 18 型最常见，而与鳞癌关系最大的 是 HPV 16 型。 生殖道 HPV 感染主要通过性传播，在性行为活跃的年轻女性中最常见，感 染高峰年龄范围为 1830 岁。作为一种常见的性传播疾病，HPV 感染多为短暂 性。大多数研究报道宫颈 HPV 感染的自然清除时间在 712 个月左右，只有少 部分为持续感染。许多研究显示，持续性高危型 HPV 感染是发生宫颈病变的必 要条件。有报道称，高危型 HPV 的持续性感染者患 CIN的风险增加 100300 倍，而高危型 HPV 阴性者在随后的 2 年内发生 HGSIL

9、(包括 CIN和 CIN)的可 能性很小，随诊中细胞学结果也由轻度或交界性异常转归为正常。 Dalstein 等(2003)报道了一项对 781 名宫颈细胞学为正常/ASCUS/LSIL 的 妇女的前瞻性研究。作者对这 781 名妇女应用第二代杂交捕获法(HC)进行了 高危型 HPV (HR-IPV)检测，然后每 6 个月随访 1 次，平均随访 22 个月。结果 显示高危型 HPV 阳性患者平均感染时间为 7.5 个月(342 个月)，大于 50%的感 染者在 7.5 个月内清除。与高危型 HPV 阴性者相比，HPV 短暂感染和持续感染 者发生宫颈细胞学 ASCUS 和 SlL 的可能性大，其

10、相对危险度(RR)分别为 2.38 和 9.13，所有进展到 CIN2/3 以上的患者都是高危型 HPV 持续感染者。同时作者发 现，与高危型 HPV 阴性者相比，高危型 HPV 低度到中度病毒负荷者和高度病毒 负荷者更易发生宫颈细胞学异常，其相对危险度(RR)分别为 1.65 和 8.66。 Schlecht 等(2001)年报道了一项前瞻性 HPV 持续性感染的研究结果。该研 究自 19932000 年对 1611 名妇女进行了 HPV 和宫颈细胞学检查，第 1 年每 4 个月 1 次，随后每年 2 次，将初始连续两次 HPV DNA 阳性定义为持续感染。结 果显示与 HPV 阴性的患者相

11、比，HPV16 或 18 型持续感染患者发生 SIL 的相对危 险度为 8.68(95%CI，5.917.6)；和高危型 HPV 阴性者相比，任何高危型 HPV 持续感染发生 SIL 的相对危险度为 10.17，而发生 HSIL 的相对危险度为 11.6。 近 30 年生殖道 HPV 感染的发病率明显升高，在 19501978 年间美国 Rockester 地区 HPV 感染的发病率上升了 8 倍，1978 年为 106/10 万(Chuang， 1984)。19661984 年间在美国因湿疣而就诊者上升了 4.5 倍。 我国 6 省市不同地区的调查结果发现，用核酸杂交法检测宫颈癌组织中 HP

12、V 16 型 DNA 的阳性率为 36%64%。高发区山西省为 64%，低发区四川省为 36%。两地间 HPV 16 的检出率有明显差异(章文华，1987)。司静懿等(1992)对 宫颈癌高发区新疆、华北，中发区湖北、黑龙江，低发区贵州的调查结果显 示，宫颈癌中 HPV 16 型阳性率平均为 60.4%，且各地宫颈癌中 HPV16 阳性率差 异明显，并与各地宫颈癌的病死率水平一致。如新疆高达 77%(病死率为 15.78/10 万)，而贵州则为 45%(病死率为 4.92/10 万)。进一步分析发现新疆农 村宫颈癌 HPV 16 阳性率为 88%，明显高于城市(66%)。 在几组病例-对照研究

13、中，均显示 HPV 感染和 CIN 及宫颈癌的发生密切相 关。在拉丁美洲四个国家进行的一组大的病例-对照研究，包括 759 例宫颈浸润 癌及 1467 例对照，用 FISH 法对 HPV6/11、16/18 进行检测，结果说明 HPV 16/18 和宫颈癌间有明显的相关性。当 HPV6/11 及 HPV 16/18 均呈阳性时其相 对危险性最高，另外还观察到性行为及 HPV 感染的作用均不依赖其他因素而独 立存在(Reeves，1989)。 美国的两组病例-对照研究(Manos，1991；Morri-son，1991)也都说明， HPV 感染与 CIN级均有很强的相关性。当多种型别的 HPV

14、感染同时存在时 则危险性更高，在调整了 HPV 感染因素后，两组中的初次性交过早、多个性伴 侣、口服避孕药及吸烟等因素的相关性消失或明显下降。Eileen 2003 年综述 文献认为，生殖道 HPV 感染中存在不同类型的 HPV 多重感染，多重感染率可以 达 39%，并且多重感染与病变的严重程度相关。在大约 11.8%的细胞学为正常或 意义不明的不典型鳞状细胞(ASCUS)的女性和 35.4%轻到中度不典型增生的女性 中，可以见到多重感染，并且其中至少有一种为高危型 HPV。 Schellekens 等在 74 例宫颈癌样本中检测 12 种 HPV-DNA，HPV 感染率为 96%，14.1%

15、为 23 种 HPV 感染，其中至少有 1 种为高危型 HPV，同时发现多重 感染在腺鳞癌中较在鳞癌和腺癌中明显多见(P0.014)。 Morrison(1991)还指出根据杂交信号的强度推测病毒负荷增加时危险性也 增加，二者间呈具统计学意义的剂量效应关系。Munonz 等(1992)近年在哥伦比 亚及西班牙的病例-对照研究中用三种不同的杂交法检测 HPV DNA，在两国中均 显示 HPV 与宫颈癌间有很强的相关性，并观察到病毒负荷增加时宫颈癌的危险 性亦上升。Josefssonzai 等 2000 年报道了对 478 例宫颈原位癌和 608 例正常 对照应用 PCR 技术进行 HPV 16

16、病毒负荷测定的结果。他们根据病毒负荷由低到 高将患者分为五组，与 HPV 16 阴性者相比，发生宫颈原位癌的 OR 值从病毒负 荷低水平组到高水平组逐渐上升，分别为 2.0，4.4，8.1，18.7，68.8。Ho 等 在 1999 年对 100 名女性进行随访，前 3 个月每 6 周随访 1 次，之后每 3 个月随 访 1 次，共 15 个月，将连续两次 HPV 阳性定义为持续感染。HPV 持续性感染与 SIL 的持续存在相关，其 OR 值为 3.91(95% CI，1.589.65)，而持续性高病毒 负荷的 0R 为 4.97(95% CI，1.4517.02)。在调整了 HPV 因素后，口服避孕 药、初次性交过早及教育水平低下仍与宫颈癌密切相关。 队列研究是确定 HPV 和宫颈癌自然关系的理想方法。Campion(1986)对 100 例 CIN 妇女长期观察 2 年，每间隔 8 个月用 FISH 法检测 HPV DNA，结果 HPV 16/18 阳性者 56%发展为 CIN，而 HPV 6 阳性者