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1、烧伤病人血液制品的应用烧伤病人血液制品的应用 伍俊良伍俊良 四川大学华西医院四川大学华西医院 美容整形美容整形/ /烧伤外科烧伤外科 一、常见烧伤原因 2007年10月9日，中南林业科技大学青园学生公寓13栋3小栋523宿舍一名 女研究生违规使用“热得快”，造成电线线路失火并引发火灾。 违规用电 比赛现场 恐怖袭击 工厂瓦斯爆炸 日常生活日常生活 电电 化学物质化学物质 放射性损伤激光 二、各类烧伤患者 电击伤 化学烧伤 火焰烧伤 以下以热力烧伤（热液、火焰）为例阐述 三、烧伤深度及严重性分度 三度四分法：三度四分法：I I、浅、浅IIII为浅度烧伤，深为浅度烧伤，深IIII、IIIIII属深
2、度烧伤属深度烧伤 I II III 表皮层 真皮层 皮下层 烧伤严重性分度 轻度烧伤：轻度烧伤：II烧伤面积 10% 中度烧伤：中度烧伤：II烧伤面积11% 30%，或III烧伤面积10% 重度烧伤：重度烧伤：烧伤总面积31% 50%；或III烧伤面积11% 20%；或 II、III烧伤面积不到上述标准，但已出现休克等 并发症、 呼吸道烧伤或有较严重的复合伤 特重烧伤：特重烧伤：烧伤总面积 50%；或III烧伤 20%；或已有严重 并发症 四、烧伤分期 根据烧伤病理生理特点，病程大致分为三期： 1、急性体液渗出期（休克期） 2、水肿回吸收期（感染期） 3、修复期 五、休克期病理生理变化 烧伤后
3、有效循环血量减少，使心输出量下降， 血灌流量不足，引起组织缺血缺氧，若不予治疗， 则血管收缩，外周阻力升高，皮肤及肾、肌肉、 胃肠道和肝脏的血流量进一步降低，血液重分布， 以保证心脏冠状血管及脑血管的血流量。 烧伤后早期血管通透性的变化 烧伤急性期或早期以血管通透性增高为主要 特征，主要以血浆丢失为主，故易出现低血容量 性休克。 烧伤血管通透性增高 烧伤后局部最明显的变化是由于血管通透性 增高，大量血管内液外渗 烧伤早期血浆容量的变化 放射性磷的方法检测烧伤30%-60%的狗，实验 证明，全血量在伤后2小时下降至伤前的60%左右， 血浆容量减少55%左右，红细胞量减少10-30%。 用同位素同
4、时测定血浆容量、细胞外液量， 表明：在伤后12小时内，血浆容量较伤前减少25%； 在伤后18小时细胞外液量丢失约40-50%。 大面积烧伤达50%、III度烧伤超过10%的病人， 如不给充分复苏补液，血量减少可持续5-6天，而 复苏充分者可限制血量减少至10-20%，且仅持续 24-36小时。 红细胞变化 烧伤早期不止血浆丢失，还有红细胞变化： 研究表明：伤后8-10h红细胞破坏12%，48小时破 坏42%，伤后一周内每天可减少9%红细胞。 休克期由于血浆外渗血液浓缩，血红蛋白实验室 检查常出现假性增高 红细胞减少原因 热力直接损伤所致 大量红细胞溶血 红细胞变形能力下降，周围血管阻力增加，血
5、液 瘀滞 红细胞形态改变 红细胞寿命缩短 常规120天，大于51%面积的5-6 天 红细胞生成抑制 消化道出血导致红细胞丢失增加 严重烧伤、感染重、高代谢、消耗大、食欲下降 均不利于贫血纠正 液体丢失曲线 8h24h48h 伤后时间 液 体 丢 失 量 0 烧伤后创面液体渗出以伤后46小时最快，24 48小时达到高峰。 血浆及蛋白丢失 烧伤 血管通 透性 血管内胶体 渗透压 血浆蛋白 浓度 血浆丢失至 组织间隙 组织胶体渗 透压 渗出液成分 烧伤水肿液、水疱液及淋巴液内Na、K、Cl、葡萄 糖、尿素等物质与血清含量基本相同 血清渗出液 休克液体丢失的特点是：血浆丢失为主导致 血液浓缩，深度烧伤
6、出现大量血小板破坏，故所 查血常规提示：患者处于高血红蛋白（一般高达 150190 g/l）及高红细胞计数，血小板计数严 重低下（5070*109/L)。 一旦液体复苏完成，立即出现严重贫血。 烧伤患者补液计划 第一个24h补液计划： 补液总量=烧伤面积x体重x1.5（胶晶体，婴幼儿1.82.0）+ 生理需要量 晶体：胶体=2：1或1：1 补液速度： 前8h输入已经丧失量和继续丧失液体总量的1/2，后16h将 剩余的1/2液体均匀输入（维持尿量30-50ml/h），日需量分三 等份输入 胶体成分： （1）前16h：代血浆为主（低分子右旋糖酐），总 量不超过1500ml （2）后8h：同型血浆(
7、大面积烧伤患者早期需尽快 输入血浆)及全血制品 第2个24小时补液计划 继续丧失量和已经丧失量为第1个24小时实际输入 的1/2 日需量不变 在大面积烧伤后4-6小时，如果以平均 4.4ml/（kg.h）的速度补液，可维持血浆容量， 若不予补液，则血浆容量将以1ml/（kg.h）的速 度减少。 烧伤后24-48小时，血浆容量可自行逐渐增加， 所以补液以纠正血量减少的时期，一般为烧伤后 36-48小时以内，自此以后由于毛细血管通透性恢 复，血浆渗出减少，组织内的液体经淋巴系统重 新进入循环血液，血浆容量逐渐恢复，伤后第3天 可超过正常值的10-20%。 休克期免疫改变 免疫功能抑制 神经体液调节
8、轴启动 血流动力学失衡 多脏器功能下降或障碍 烧伤严重程度导致免疫功能抑制期不同（烧伤严重程度导致免疫功能抑制期不同（5 51414天）天） 六、水肿回吸收期（感染期） 烧伤 感染 有些患者在休克期，可发生爆发性败血症 急性感染期临床表现 意识障碍：兴奋、多语、幻觉、谵妄、淡漠等 体温改变：低于37.5，高于39 心率加快：儿童140次/分，成人120次/分 呼吸急促 创面改变：创面加深、晦暗、变湿，触之易出血， 甚至出现粗大树枝状栓塞血管网等 消化道症状：腹胀、恶心，甚至消化道出血 内环境紊乱：水电解质、酸碱度、蛋白 实验室检查：白细胞改变（类白血病反应或低于1 万）、BUN、Cr、Glu、
9、等均可有变化 恢复期 水肿回收期后即进入恢复期 该类患者由于高分解代谢及创面丢失长期处于负 氮平衡及低蛋白、低血色素状态 常见于浅度烧伤或由于各种原因需要多次手术的 患者 烧伤创面愈合或溶痂的时间 浅二度两周左右自愈 深二度三周左右开始愈合 三度一月左右溶痂，需手术，不能自愈 浅度烧伤感染或受压后会加深，变成深度烧伤 七、烧伤患者血液制品应用 血浆 休克期烧伤创面渗出液和水疱液的主要成分 是血浆，大面积烧伤患者血浆丢失量巨大，因此 此期补充血浆是较理想胶体。 中小面积烧伤或在新鲜血浆困难的地区和单 位，可应用各种血浆代用品作为胶体补充。 在感染期及恢复期患者，根据内环境的改变需不 断补充血浆
10、人血白蛋白 胶体渗透压的维持主要靠白蛋白，烧伤渗出 液中白蛋白含量相当于血浆白蛋白的浓度的90%， 补充白蛋白对提高胶体渗透压有明显作用。 白蛋白的扩容作用强而且迅速，小儿和老年 患者不宜在短时间内输入过多过快，否则容易发 生前负荷超载，导致心衰，最好稀释成6%浓度使 用较为安全。 白蛋白在整个烧伤治疗期均具有非常重要治 疗作用，特别在休克期和感染期常需要大量补入。 （成人一次补入10-20g） 红细胞悬液 严重烧伤患者伤后出现持续性红细胞破坏增 多，生成减少，创面及多次手术所致的丢失，因 此烧伤患者应当及时、反复补充红细胞悬液。一 般血红蛋白低于100g/l时即需要补充。 全血 烧伤患者术中
11、等成分血液丢失或电击伤患者 大血管破裂出血均应首选输入新鲜全血。 丙种球蛋白应用 严重烧伤患者早期使用57天 老年、儿童或身体状况较差者随时均可使用 严重感染出现多重耐药，抗生素治疗无效者 其它 血小板 白细胞 其它类型的烧伤如：电击伤、化学性烧伤、 冻伤均未讲述 小测验 小测验1 下列对于烧伤后患者病程分期不正确的是（ ） A、休克期 B、水肿回吸收期 C、慢性渗出期 D、恢复期 小测验2 烧伤患者早期机体以什么丢失为主？（ ） A、白蛋白 B、红细胞 C、血小板 D、血浆 小测试3 大面积烧伤患者，提高机体免疫的方法主要为（） A、输注血浆 B、输注大剂量抗生素 C、输注人血白蛋白 D、输注丙种球蛋白 谢谢！
