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1、编写单位：钢格板部 2016年7月,管理人员安全职责 教育培训,目 录 页,典型案例回顾 Sdianxing anli huigu,安全责任 anquan zeren,安全职责 anquan zhize,目录页 CONTENTS PAGE,一,二,三,（一）、吉林省长春市宝源丰禽业有限公司 “63”特别重大火灾爆炸事故调查报告,（二）、辽宁省铁岭市清河特殊钢有限公司“ 4.18“钢水包倾覆特别重大事故报告,一、典型案例回顾,（一）、吉林省长春市宝源丰禽业有限公司 “63”特别重大火灾爆炸事故调查报告,（一）、宝源丰公司“63”特别重大事故调查报告,（一）事故发生经过。 2013年6月3日5时2
2、0分至50分左右，宝源丰公司员工陆续进厂工作（该企业通常于早6时上班），当日计划屠宰加工肉鸡3.79万只，当日在车间现场人数395人（其中一车间113人，二车间192人，挂鸡台20人，冷库70人）。 6时10分左右，部分员工发现一车间女更衣室及附近区域上部有烟、火，主厂房外面也有人发现主厂房南侧中间部位上层窗户最先冒出黑色浓烟。部分较早发现火情人员进行了初期扑救，但火势未得到有效控制。火势逐渐在吊顶内由南向北蔓延，同时向下蔓延到整个附属区，并由附属区向北面的主车间、速冻车间和冷库方向蔓延。燃烧产生的高温导致主厂房西北部的1号冷库和1号螺旋速冻机的液氨输送和氨气回收管线发生物理爆炸，致使该区域上
3、方屋顶卷开，大量氨气泄漏，介入了燃烧，火势蔓延至主厂房的其余区域。,一、典型案例回顾,（一）、宝源丰公司“63”特别重大事故调查报告,（二）灭火救援及现场处置情况。 6时30分57秒,德惠市公安消防大队接到110指挥中心报警后，第一时间调集力量赶赴现场处置。吉林省及长春市人民政府接到报告后，迅速启动了应急预案，省、市党政主要负责同志和其他负责同志立即赶赴现场，组织调动公安、消防、武警、医疗、供水、供电等有关部门和单位参加事故抢险救援和应急处置，先后调集消防官兵800余名、公安干警300余名、武警官兵800余名、医护人员150余名，出动消防车113辆、医疗救护车54辆，共同参与事故抢险救援和应急
4、处置。在施救过程中，共组织开展了10次现场搜救，抢救被困人员25人，疏散现场及周边群众近3000人，火灾于当日11时被扑灭。 由于制冷车间内的高压贮氨器和卧式低压循环桶中储存有大量液氨，消防部队按照“确保液氨储罐不发生爆炸，坚决防止次生灾害事故发生”的原则，采取喷雾稀释泄漏氨气、水枪冷却贮氨器、破拆主厂房排烟排氨气等技战术措施，并组成攻坚组在宝源丰公司技术人员的配合下成功关闭了相关阀门。 事故中，制冷机房内的1号卧式低压循环桶内液氨泄漏，其余3台高压贮氨器、9台卧式低压循环桶及液氨输送和氨气回收管线内尚存储液氨30吨。在国家安全生产应急救援指挥中心有关负责同志及专家的指导下，历经8天昼夜处置，
5、30吨液氨全部导出并运送至安全地点。 当地政府已对残留现场已解冻、腐烂的2600余吨禽类产品进行了无害化处理，并对事故现场反复消毒杀菌，避免了疫情发生及对土壤、水源造成二次污染。,一、典型案例回顾,（一）、宝源丰公司“63”特别重大事故调查报告,（三）事故原因和性质 （1）直接原因。 宝源丰公司主厂房一车间女更衣室西面和毗连的二车间配电室的上部电气线路短路，引燃周围可燃物。当火势蔓延到氨设备和氨管道区域，燃烧产生的高温导致氨设备和氨管道发生物理爆炸，大量氨气泄漏，介入了燃烧。 造成火势迅速蔓延的主要原因：一是主厂房内大量使用聚氨酯泡沫保温材料和聚苯乙烯夹芯板（聚氨酯泡沫燃点低、燃烧速度极快，聚
6、苯乙烯夹芯板燃烧的滴落物具有引燃性）。二是一车间女更衣室等附属区房间内的衣柜、衣物、办公用具等可燃物较多，且与人员密集的主车间用聚苯乙烯夹芯板分隔。三是吊顶内的空间大部分连通，火灾发生后，火势由南向北迅速蔓延。四是当火势蔓延到氨设备和氨管道区域，燃烧产生的高温导致氨设备和氨管道发生物理爆炸，大量氨气泄漏，介入了燃烧。 造成重大人员伤亡的主要原因：一是起火后，火势从起火部位迅速蔓延，聚氨酯泡沫塑料、聚苯乙烯泡沫塑料等材料大面积燃烧，产生高温有毒烟气，同时伴有泄漏的氨气等毒害物质。二是主厂房内逃生通道复杂，且南部主通道西侧安全出口和二车间西侧直通室外的安全出口被锁闭，火灾发生时人员无法及时逃生。三
7、是主厂房内没有报警装置，部分人员对火灾知情晚，加之最先发现起火的人员没有来得及通知二车间等区域的人员疏散，使一些人丧失了最佳逃生时机。四是宝源丰公司未对员工进行安全培训，未组织应急疏散演练，员工缺乏逃生自救互救知识和能力。,一、典型案例回顾,（一）、宝源丰公司“63”特别重大事故调查报告,（三）事故原因和性质 （2）间接原因。 1.宝源丰公司安全生产主体责任根本不落实。 2.公安消防部门履行消防监督管理职责不力。 3.建设部门在工程项目建设中监管严重缺失。 4.安全监管部门履行安全生产综合监管职责不到位。 （3）事故性质。 经调查认定，吉林省长春市宝源丰禽业有限公司“63”特别重大火灾爆炸事故
8、是一起生产安全责任事故。,一、典型案例回顾,（一）、宝源丰公司“63”特别重大事故调查报告,（四）对事故有关责任人员及责任单位的处理建议 （1）因在事故中死亡、免予追究责任人员。 1.蒋铁铀，宝源丰公司工厂厂长，工厂生产管理负责人。没有认真履行消防法、安全生产法等规定的消防安全职责。未建立安全生产责任制度，没有有效的安全防护制度措施，未开展安全检查；未对员工开展基本的应急避险常识教育，未组织开展应急疏散逃生演练，对事故发生负有责任。 2.周绍岩，宝源丰公司工厂动力部主任，工厂生产车间电气管理负责人。没有认真履行消防法、安全生产法等规定的消防安全职责，未按规定对电气线路及设备进行检查、维护、检测
9、，对事故的发生负有责任。 （2）司法机关已采取措施人员,一、典型案例回顾,（一）、宝源丰公司“63”特别重大事故调查报告,（四）对事故有关责任人员及责任单位的处理建议,一、典型案例回顾,（一）、宝源丰公司“63”特别重大事故调查报告,（四）对事故有关责任人员及责任单位的处理建议 （3）建议给予党纪、政纪处分的人员,23人 （4）相关处罚及问责建议。 1.依据安全生产法、生产安全事故报告和调查处理条例等相关法律和行政法规规定，建议吉林省人民政府责成吉林省安全生产监督管理局对宝源丰公司给予规定上限的经济处罚。 2.建议吉林省人民政府责成有关部门按照相关法律、法规规定，对宝源丰公司依法予以取缔。 3
10、.建议吉林省人民政府责成有关部门对所涉及的工程项目设计、施工、监理单位的违法违规行为作出行政处罚。 4.建议连同吉林省吉煤集团通化矿业集团公司八宝煤业公司“329”特别重大瓦斯爆炸事故，对吉林省人民政府予以通报批评，并责成其向国务院作出深刻检查。,一、典型案例回顾,（一）、宝源丰公司“63”特别重大事故调查报告,（五）、事故防范措施建议 （1）要切实牢固树立和落实科学发展观。 （2）要切实强化企业安全生产主体责任的落实。 （3）要切实强化以消防安全标准化建设为重点的消防安全工作。 （4）要切实强化使用氨制冷系统企业的安全监督管理。 （5）要切实强化工程项目建设的安全质量监管工作。 （6）要切实
11、强化政府及其相关部门的安全监管责任。 （7）要切实强化对安全生产工作的领导。 不合格的阻燃材料，造成121人死亡、76人受伤， 毁掉一个企业,一、典型案例回顾,（一）、宝源丰公司“63”特别重大事故调查报告,（六）、名词解释,一、典型案例回顾,滥用职权罪是指国家机关工作人员超越职权，违法决定、处理其无权决定、处理的事项，或者违反规定处理公务，致使公共财产、国家和人民利益遭受重大损失的行为。 涉嫌下列情形之一的，应予立案： 1、造成死亡1人以上，或者重伤2人以上，或者重伤1人、轻伤3人以上，或者轻伤5人以上的;2、导致10人以上严重中毒的;3、造成个人财产直接经济损失10万元以上，或者直接经济损
12、失不满10万元，但间接经济损失50万元以上的.4、造成公共财产或者法人、其他组织财产直接经济损失20万元以上，或者直接经济损失不满20万元，但间接经济损失100万元以上的;5、虽未达到3、4两项数额标准，但3、4两项合计直接经济损失20万元以上，或者合计直接经济损失不满20万元，但合计间接经济损失100万元以上的;6、造成公司、企业等单位停业、停产6个月以上，或者破产的;7、弄虚作假，不报、缓报、谎报或者授意、指使、强令他人不报、缓报、谎报情况，导致重特大事故危害结果继续、扩大，或者致使抢救、调查、处理工作延误的;8、严重损害国家声誉，或者造成恶劣社会影响的;9、其他致使公共财产、国家和人民利
13、益遭受重大损失的情形。,（一）、宝源丰公司“63”特别重大事故调查报告,（六）、名词解释,一、典型案例回顾,玩忽职守罪是指国家机关工作人员严重不负责任，不履行或者不认真履行职责，致使公共财产、国家和人民利益遭受重大损失的行为。涉嫌下列情形之一的，应予以立案： （一）造成死亡1人以上，或者重伤3人以上，或者轻伤10人以上的； （二）造成直接经济损失30万元以上的，或者直接经济损失不满30万元，但间接经济损失超过100万元的； （三）徇私舞弊，造成直接经济损失20万元以上的； （四）造成有关公司、企业等单位停产、严重亏损、破产的； （五）严重损害国家声誉，或者造成恶劣社会影响的； （六）海关、外汇
14、管理部门的工作人员严重不负责任，造成巨额外汇被骗或者逃汇的； （七）其他致使公共财产、国家和人民利益遭受重大损失的情形；,（一）、宝源丰公司“63”特别重大事故调查报告,（六）、名词解释,一、典型案例回顾,渎职罪：为依法惩治渎职犯罪，根据刑法有关规定，现就办理渎职刑事案件适用法律的若干问题解释如下： 第一条 国家机关工作人员滥用职权或者玩忽职守，具有下列情形之一的，应当认定为刑法第三百九十七条规定的“致使公共财产、国家和人民利益遭受重大损失”： (一)造成死亡1人以上，或者重伤3人以上，或者轻伤9人以上，或者重伤2人、轻伤3人以上，或者重伤1人、轻伤6人以上的; (二)造成经济损失30万元以上
15、的; (三)造成恶劣社会影响的; (四)其他致使公共财产、国家和人民利益遭受重大损失的情形。,（一）、宝源丰公司“63”特别重大事故调查报告,（六）、本事故中法律制裁案例,一、典型案例回顾,1、吕彦东，党员，长春市消防支队净月消防大队大队长，原德惠市公安消防大队大队长。2013年6月24日，因涉嫌滥用职权罪被德惠市检察院立案侦查并采取刑事拘留强制措施。6月27日被报捕。 2、赵震，党员，德惠市公安局米沙子镇派出所所长。2013年6月18日，因涉嫌玩忽职守罪被德惠市检察院、长春市高新区检察院立案侦查并采取刑事拘留强制措施。6月27日被批准逮捕。 3、李云龙，党员，德惠市米沙子镇经贸办主任兼安监站
16、站长。未按照安全生产法律法规的要求全面正确地开展米沙子镇安全监管工作；未对宝源丰公司的重大危险源进行监控；未对宝源丰公司制冷特殊工种操作人员持证上岗和工作情况进行监督检查；对检查工作中发现的宝源丰公司没有开展安全生产培训等问题的跟踪整改不落实。因涉嫌渎职犯罪，6月30日被检察机关立案。,二）、辽宁省铁岭市清河特殊钢有限公司“ 4.18“钢水包倾覆特别重大事故报告,（二）、清河特殊钢“4.18“钢水包倾覆特别重大事故,一、事故经过 当钢水包位于浇注台车上方，包底距地面约5.5m，开始下行作业时，由于电气控制系统故障，驱动电动机处于失电状态，而制动器仍通电打开，重达60t的钢水包失去控制，迅速下坠，高速转动的电动机和传动系统发出异常声响。当司机发现钢水包下降异常时，将操纵手柄打回零位，制动器开始抱闸，但由于制动力矩严重不足，钢水包下降惯性较大，导致钢水包继续失控下坠，在距地面约2.0m处，包底猛烈撞击浇注台车的框架梁。撞击后，浇注台车往东南方向偏移，钢水包往西偏北方向倾覆，包内近30t约1590钢水涌出，冲
