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1、永州市建筑业企业诚信等级评定申 请 表已评等级： 申报等级： 申报单位： （公章）法定代表人： （签章）填报日期： 年 月 日制表单位：永州市建设工程招标投标管理办公室填 表 须 知一、本表一律用计算机打印，不得涂改。二、本表用于建筑业施工企业申请诚信等级评定；具体分为四个等级：AAA、AA、A 、B。三、申请人须如实逐项填报有关情况，如有弄虚作假按有关规定处理。四、本表填列数据均用阿拉伯数字，小数点后保留两位。五、与本表配套的证明材料按照相关要求装订成册。承 诺 书永州市建设工程招标投标管理办公室：本人： 身份证号码： 为 的企业法定代表人，郑重承诺：1、我司此次填报的永州市建筑业企业诚信等
2、级评定申请表及附件材料的全部数据、内容是真实的、无隐瞒事实情况，我在此所做的声明也是真实有效的。我知道隐瞒真相、弄虚作假是严重的不良行为，此次申请提供的材料如有隐瞒、虚假，本企业愿承担相应的法律责任，并接受建设主管部门及其他有关部门依法给予的处理。2、我司将遵守法律法规，坚持合法竞争，自觉维护建筑市场秩序，规范投标、规范施工等经营行为，自主经营，自行投标，不参与围标串标，不与工程掮客合作牟利，不转包，不违法分包，不允许其他单位或个人以本企业名义承揽工程。如有违反，我司愿接受建设主管部门及其他有关部门依法给予的处理，本人愿承担法律责任。企业法定代表人（签名）：企业公章： 年 月 日表一、晋升等级
3、申请表单位名称已评定等级AAA AA A B申请等级AAA AA A B序号是否符合下列情形是否1在永州承建的项目，有一项工程获“芙蓉奖”；2在永州承建的项目，有两项工程获“省优质工程”；3在永州承建的项目，有三项工程获“永州市优质工程”；4受到永州市行政主管部门通报表扬、整体实力显著提高、社会公益形象好的企业，按照本办法和评定标准，综合得分达到相应等级标准的。申请说明： 企业法定代表人（签名）：企业公章：年 月 日表二、企业基本情况企业名称营业执照注册号（统一社会信用代码）企 业资质等级资质证书有 效 期截止 年 月 日安全生产许可证安全 生产许可证有效期截止 年 月 日注册资金_万元（以建
4、筑业企业资质证书为准）基本账户（含开户行信息）上年度纳税额详细地址_省（自治区、直辖市）_地区（市、州）_县（区、市）_街（路、道、巷、乡、镇）_号（村）邮 编法定代表人及身份证号码联系电话营业范围主营（以营业执照为准）： 兼营： 表三、市外建筑施工企业在永分支机构情况分支机构名称分支机构营业执照（统一社会信用代码）工商注册时 间年 月 日分支机构负责人及身份证号码负责人联系电话上年度在永纳税额在永分支机构详细地址及面积详细地址及办公面积（M2）在永分支机构办公设施和管理制度情况填表说明：市外企业在永设有分支机构的按下述要求填写：1.附企业设置分支机构的有关文件；2.填写的分支机构名称应与在永
5、工商营业执照的名称一致；3.填写的在永分支机构固定办公详细地址和面积应与产权证或租赁合同一致。表四、评定前两年内企业在永工程项目一览表序号工程名称工程规模发 包 人竣工日期或在建工程造价填表说明：1.所填项目必须是2016年10月10日至2018年10月10日前，企业在永州行政区域内所承建的所有工程项目（含新开工、在建、竣工项目）。表五、现场评审项目序号工程名称项目地点工程类别及规模施工许可证开工（竣工）日期工程造价形象进度填表说明：1.所填项目所在地必须在永州行政区域内；填写在2016年10月10日至2018年10月10日的2个在建项目。2.项目证明资料包括：中标通知书；工程合同；施工许可证
6、(与总承包企业签订分包合同的专业承包工程提供总承包施工许可证)；已竣工的提交竣工验收证明(专业承包商可提供分部分项工程竣工验收证明)。3.所填工程名称应与中标通知书/竣工验收报告中工程名称一致。4.所填发包人名称应与工程合同中发包人的公章一致。5.填写的竣工日期应与竣工验收报告签注的日期一致。6.附件材料中每项工程项目证明材料的排放顺序应与本表相同。7.提供的复印资料，需加盖企业公章。表六、现场评审项目关键岗位人员情况（项目名称）姓 名年龄职称注册建造师资质等级注册建造师注册编号（执业印章号）安全考核合格证号备注技术负责人姓 名年龄职称职称类别职称证号安全考核合格证号备注关键岗位人员姓 名年龄岗位种类岗位证号安全员考核证号备 注注：企业需按项目情况如实填写，所填人员需附社保证明；附件资料中注册及专职人员的证明材料的排放顺序应与本表相同；此页内容填写不下时，可另添加附页。表七、企业获奖情况表序号工程名称奖项名称评奖单位及文号或网址发文日期注：发文日期在2016年10月10日至2018年10月10日内在永州行政区域内的工程项目获奖，获奖情况需提交获奖证书原件查验，不能提供原件的提供查询网址查询真伪。表八、审查意见申报企业自 评 （公 章）年 月 日诚信等级评定办公室（专家评审、社会评审意见） （公 章） 年 月 日诚信等级评定工作领导小组审批意见 （公 章） 年 月 日备 注11
