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1、护理 1、护理组织管理体系 2、有护理工作中长期规划、年度计划与医院总体规划和护理发展方向一致。 3、有建立护理垂直管理体系的工作方案执行二级护理部-护士长护理管理。 4、制定相关制度实施护理管理工作。 5、护理管理职能部门根据医院总体目标制定并实施相应的质量与安全管理工作计划与考核方案。 6、建立护士岗位责任制推行责任制整体护理工作模式有工作方案与具体措施 7、.有全院护理管理目标及各项护理标准并实施。 8、有护理常规和操作规范并及时修订。 9、对护理核心制度分级护理、查对、交接班、安全输血等制度和岗位职责有培训、考核。 10、有修订制度、职责、常规等相关文件的规定与程序 11、有护理管理制
2、度培训计划并落实。 12、有适合医院实际情况的护士管理规定、岗位职责和工作标准。 13、有各级护士资质审核规定与程序 14、有聘用护士的资质、岗位技术能力及要求。 15、有薪酬的相关制度、规定和具体执行方案。 16、有保障护士实行同工同酬并享有相同的福利待遇和社会保险医疗、养老、失业保险的制度。 17、有护士相应岗位职业防护制度及医疗保健服务的相关规定。 18、对在岗位上的意外伤害有处理的相关规定。 19、护理人力资源调配方案或编制中有机动人员的规定有执行方案。 20、相关护理管理人员知晓紧急护理人力资源调配规定的主要内容与流程。 21、有基于护理工作量、质量、患者满意度、护理难度及技术要求绩
3、效考核方案。 22、绩效考核方案制定应充分征求护士意见。 23、有护士在职培训与考评制度 24、依据综合医院分级护理指导原则制定符合医院实际的分级护理制度。 25、医院成立由“一把手”院长任组长的优质护理服务领导小组医院各部门分工明确有具体的工作职责或措施。 26、有可操作性的工作方案有明确的工作目标、进度安排、重点任务、相关政策、保障措施。 27、医院有各级关于护理管理人员和护理骨干重点是新护士和专科岗位护士培训的工作方案或计划。 28、有推进开展优质护理服务的保障制度和措施及考评激励机制。 29、根据“以病人为中心”的整体护理工作模式制定实施方案体现护士工作中的责任制。 30、有危重患者护
4、理常规及技术规范工作流程及应急预案。 31、有危重患者风险评估、安全护理制度和措施。 32、有患者围手术期护理常规、评估制度与处臵流程。 33、有医嘱核对与处理制度、流程有落实“安全目标”的措施。 34、有查对制度并提供符合相关操作规范的护理服务有记录。35、有观察、了解和处臵患者用药与治疗反应的制度与流程。 36、在输血前严格执行查对制度确保准确无误。 37、有输血反应处理预案、报告、处理制度与流程。 38、有保障常用仪器、设备和抢救物品使用的制度与流程。 39、有护理文件书写标准及质量考核标准。 40、有定期护理查房、病例讨论制度。 41、有对疑难护理问题进行护理会诊的工作制度。 42、有
5、护士主动免责、非惩罚性报告安全不良事件制度激励机制。 43、有临床护理技术操作常见并发症的预防与处理规范。 44、有护理技术操作培训计划并落实到位。 45、护士熟练掌握口腔护理、静脉输液、各种注射、鼻饲等常见技术操作及并发症预防措施及处理流程。 46、有重点环节应急管理制度。 47、对重点环节包括患者用药、输血、治疗、标本采集、围术期管理、安全管理等有应急预案。 48、有手术室管理制度、工作制度、岗位职责和操作常规。 49、有手术室各级各类人员的相关培训。 50、有手术患者交接制度并执行。 51、执行手术安全核查制度有医生、麻醉师、护士对手术患者、部位、术式和用物等相关信息核查制度及相关落实情
6、况记录。 52、有手术中安全用药制度和麻醉及精神药品、高危药品等特殊药品管理制度有实施记录。 53、有手术患者标本管理制度规范标本的保存、登记、送检等流程有实施记录 54、科室有规章制度、工作流程及应急预案。 55、对门诊就诊和住院患者的身份标识有制度规定且在全院范围内统一实施。 56、有标本采集、给药、输血或血制品、采集供临床检验及病理标本、发放特殊饮食、诊疗活动及操作前患者身份确认的制度、方法和核对程序。核对时应让患者或其近亲属、授权委托人陈述患者姓名。 2.至少同时使用两种患者身份识别方式如姓名、年龄、出生年月、年龄、病历号、床号等禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据核心 57、1.患者
7、转科交接时执行身份识别制度和流程尤其急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿室之间的转接。 2.对重点患者如产妇、新生儿、手术、ICU、急诊、无名、儿童、意识不清、语言交流障碍、镇静期间患者的身份识别和交接流程有明确的制度规定。 3.对无法进行患者身份确认的无名患者有身份标识的方法和核对流程。 4.对新生儿、意识不清、语言交流障碍等原因无法向医务人员陈述自己姓名的患者由患者陪同人员陈述患者姓名。 58、.对需使用“腕带”作为识别身份标识的患者和科室有明确制度规定。 2.至少在重症医学病房ICU、CCU、SICU、RICU 等、新生儿科室、手术室使用“腕带”识别患者身份。59、有高浓度电解质、化
8、疗药物等特殊药品的存放区域、标识和贮存方法的规定。 2.对包装相似、听似、看似药品、一品多规或多剂型药物的存放有明晰的“警示标识”符合率90%。 60、.有防范患者跌倒、坠床的相关制度并体现多部门协作。 2.3.主动告知患者跌倒、坠床风险及防范措施并有记录。 4.医院环境有防止跌倒安全措施如走廊扶手、卫生间及地面防滑。有患者跌倒、坠床等意外事件报告相关制度、处臵预案与工作流程。 61、有压疮风险评估与报告制度、工作流程。 2.有压疮诊疗与护理规范。 3.高危患者入院时压疮的风险评估率90%。.有预防压疮的护理规范及措施。 2.护士掌握操作规范。 3) 2.3.5.2 有急诊医护人员技能培训与考
9、核技能评价与再培训相关制度 医务科 护理部 科级 4) 2.4.1.1 有对员工进行服务流程留观、入院、出院、转科、转院培训的相关制度并执行当服务流程变更时对相关人员进行再培训。医务科 护理部 院级 6) 4.2.3.1 有各专业、各岗位“三基”培训及考核制度。医务科 护理部 16) 5.1.4.2 对护理核心制度分级护理、查对、交接班、安全输血等制度和岗位职责有培训、考核。护理部 科级 17) 5.1.4.5 有护理管理制度培训计划并落实。护理部 18) 5.2.5.1 有护士在职培训与考评制度。护理部 19) 5.4.3.1 护理部应用年度不良事件案例成因分析报告的结果修订护理工作制度或完善工作流程并落实培训。护理部 20) 5.5.1.4 有手术室感染预防与控制管理制度及质量控制标准并对工作人员进行培训、考核及监督有记录。护理部 21) 5.5.2.5 建立工作人员的在职继续教育制度根据专业进展开展培训更新知识。护理部 22) 5.5.3.3 有新生儿安全管理制度有培训。护理部医务科 儿科 院级
