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1、母婴保健技术服务执业许可证校 验 申 请 书申请医疗机构名称 （章） 法 定 代 表 人 （章）（主要负责人）登 记 号 申请日期 年 月 日中华人民共和国卫生部制 医 疗 机 构 简 况医疗机构名称开业日期 年 月登记号所有制形式（1）全民（2）集体（3）私人（4）中外合资合作（5）其他 （ ）分类性质 （1）政府举办的非营利性（2）其他非营利性（3）营利性（4）其他 （ ）隶属关系 （1）中央属（2）省、自治区、直辖市属 （3）直辖市区、省辖市、地区（盟）属（4）省辖市区、地辖市属（5）县（旗）属（6）街道办事处属（7）乡镇属（8）村属（9）其他 （ ）主管单位名称服务对象 （1）社会 （
2、2）内部 （3）境外人员 （4）社会+境外人员 （ ）医疗机构地址电话传真邮政编码 法定代表人姓名 性别男女主要负责人姓名 性别男女出生年月 专业出生年月 专业职务 职称职务 职称最高学历最高学历服务方式 门诊 急诊 住院 家庭病床 巡诊 其他 备注：从事母婴保健技术人员花名册姓 名性别出生年月技术职称执业资格技术考核合格证书编号 仪 器 设 备 情 况名 称数量名 称数量大型仪器设备（1）伽玛刀（12）腹腔镜（手术用）（2）核磁共振成像仪（MRI）（13）碎石机（3）全身CT（14）彩色多普勒成像仪（4）头部CT（15）自动生化分析仪（10万元以上）（5）钴-60治疗机（16）血液透析机（6
3、）加速器（17）环氧乙烷消毒设备（7）500mA X光机（18）PET（8）800mA X光机（19）X刀（9）1000mA 以上X光机（20）超高速CT（UFCT）（10）r 照相机（21）眼科准分子激光治疗仪（11）体外循环机专业设备注：普通设备栏如不够，请自行另附页。 提交文件、证件及上级主管部门意见、校验人员意见申请校验登记提交文件、证件医疗机构申请校验意见法定代表人签字： 主要负责人签字 ： (公章) 年 月 日上级主管部门签署意见负责人签字:(公章)年 月 日审查（调查核实）人员意见签字： 年 月 日医疗机构校验归档、公告情况校验文号校验日期办理人签字： 日期：受理人签字 ： 日期：登记文件证件、资料归档情况档案管理人员签字： 年 月 日医疗机构校验公告刊登情况记 录记录人签字： 年 月 日备注7
