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1、浅述超广谱-内酰胺酶,培训学员：,指导老师：,目录,ESBL的定义及分布,ESBL流行概况,ESBL实验室检测及基因型确定,ESBL药物治疗选择,ESBL的预防,超广谱-内酰胺酶（extended spectrum -lactamases，ESBLs）,是一类由质粒介导的2be类-内酰胺酶，能水解氧亚氨基-内酰胺抗生素，大多数能被-内酰胺酶抑制剂如克拉维酸（CA）所抑制。,青霉素类、头孢菌素类、氨曲南,院内感染常见革兰氏阴性杆菌,协和医院2010年度临床分离细菌耐药监测报告,肠杆菌中产 ESBLs 菌株检出率呈高水平稳定,2005-2012年CHINET耐药监测结果显示肠杆菌中产ESBLs菌株
2、的检出率高,2005-2013年CHINET耐药监测结果显示肠杆菌中产ESBLs菌株的检出率高,产ESBL菌检出率(%),目录,ESBL的定义及分布,ESBL流行概况,ESBL实验室检测及基因型确定,ESBL药物治疗选择,ESBL的预防,超广谱-内酰胺酶发现简史,产ESBL克雷伯菌属感染在院内爆发,产CTX-M肠杆菌在阿根廷广泛流行,产CTX-M-15大肠埃希菌广泛流行,检出TEM-1,检出SHV-1,检出ESBL(SHV-2),检出CTX-M,2001年，在印度首次检测到产CTX-M-15大肠埃希菌,检出ST131,Pitout JDD. Drugs 2010; 70 (3): 313-33
3、3,SHV、TEM、OXA、CTX-M 4种主要类型,ESBLs在各国流行情况,ESBL主要类型：TEM,SHV,OXA,CTX-M,目录,ESBL的定义及分布,ESBL流行概况,ESBL实验室检测及基因型确定,ESBL药物治疗选择,ESBL的预防,CLSI推荐的ESBL实验室检测方法,筛选方法 表型确证试验,纸片扩散法 微量肉汤稀释法 纸片扩散法 微量肉汤稀释法,对大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌抑菌圈直径 头孢泊肟17mm 头孢他啶22mm 氨曲南27mm 头孢噻肟27mm 头孢曲松25mm 符合以上任何一项即可判定可能产ESBL,对大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌最低抑菌浓度（MIC） 头孢泊肟8g/m
4、l 头孢他啶2g/ml 氨曲南2g/ml 头孢噻肟2g/ml 头孢曲松2g/ml 提示菌株可能产ESBL,头孢噻肟和头孢他啶，单独和克拉维酸的复合制剂进行检测 两种药物任何一种在加克拉维酸后，与不加克拉维酸的抑菌环相比增大值5mm时L，判定产ESBL,头孢噻肟和头孢他啶，单独和克拉维酸的复合制剂进行检测 两种药物任何一种在加克拉维酸后，与不加克拉维酸的MIC3个倍比稀释度，判定为产ESBL,头孢他啶,头孢噻肟 克拉维酸,头孢他啶 克拉维酸,头孢噻肟,纸片扩散法,抑菌环直径5mm,判断标准,肉汤稀释法 MIC3个倍比稀释度,基因诊断 聚合酶链反应（PCR） 核苷酸序列分析,目录,ESBL的定义及
5、分布,ESBL流行概况,ESBL实验室检测及基因型确定,ESBL药物治疗选择,ESBL的预防,大肠埃希菌ESBL(+),广州医科大学附属第一医院细菌监测及药敏数据报告 2013,肺炎克雷伯菌ESBL(+),广州医科大学附属第一医院细菌监测及药敏数据报告 2013,治疗ESBL肠杆菌感染的抗生素选择,可选药物,碳青霉烯类 头酶素类 -内酰胺类/ - 内酰胺酶抑制剂 氨基糖苷类 氟喹诺酮类 磷霉素 替加环素等,首选药物,哪类药物可作为产ESBL肠杆菌感染患者起始经验性治疗的首选,产ESBL肠杆菌感染,？,酶抑制剂复合制剂的地位,轻中度感染：可选择头孢哌酮/舒巴坦，哌拉西林/他唑巴坦 需加大剂量使用
6、：头孢哌酮/舒巴坦2g/3g，q8h；哌拉西林/他唑巴坦4.5g，q6h 其他-内酰胺/-内酰胺酶复合制剂不推荐使用,头霉素类,对ESBL稳定,不被水解 临床疗效不够理想 外膜孔蛋白表达下降 较强AmpC酶表达诱 导剂，高产AmpC酶,不建议作为产ESBL菌株感染一线治疗 可用于产ESBL细菌感染的降阶梯治疗,Int J Antimicrob Agents 2008;31:467-71Korean J Lab Med 2008 Dec; 28(06) 401-412,起始充分对症治疗的产ESBL肠杆菌感染患者其14天病死率显著下降,14天病死率,数据来自Paterson DL等2004年发表的
7、一项前瞻性研究；起始充分治疗即起始使用的抗菌药物对病原体敏感,1.送标本培养尽可能获取病原学依据，转为目标治疗 2.监测症状、体征、血液、痰等指标变化,目录,ESBL的定义及分布,ESBL流行概况,ESBL实验室检测及基因型确定,ESBL药物治疗选择,ESBL的预防,ESBL影响肠杆菌株对抗菌药物的敏感性,敏感率(%),头孢他啶,头孢噻肟,头孢吡肟,氨曲南,阿莫西林/克拉维酸,哌拉西林/他唑巴坦,阿米卡星,碳青霉烯,Mehrgan H et al. J Infect Dev Ctries 2010; 4(3):132-138.,产ESBL肠杆菌感染增加患者病死率,产ESBL肠杆菌感染患者的院内
8、死亡率是非产ESBL肠杆菌感染患者的2倍,院内死亡率,数据来自Schwaber MJ等2006年发表的一项病例对照研究,产ESBL肠杆菌感染降低治疗成功率,产ESBL肠杆菌感染患者的治疗成功率远低于非产ESBL肠杆菌感染患者,数据来自Lee SY等2006年发表的一项配对研究，结果为采用非碳青霉烯类-内酰胺类和喹诺酮类药物作为起始经验性抗菌治疗的亚群分析,产ESBL肠杆菌感染延长住院时间,产ESBL肠杆菌感染患者的住院时间比非产ESBL肠杆菌感染患者延长6-10天,产ESBL肠杆菌感染患者住院延长时间,基线：非产ESBL肠杆菌感染患者住院时间,Lee SY研究,(n=42),Schwaber
9、MJ研究,(n=99),左边数据来自Lee SY等2006年发表的一项配对研究，右边数据来自Schwaber MJ等2006年发表的一项病例对照研究,住院时间(天),9.7,6.0,产ESBL肠杆菌感染增加治疗费用,产ESBL肠杆菌感染患者的治疗费用是非产ESBL肠杆菌感染患者的2-3倍,治疗费用($US),左边数据来自Lee SY等2006年发表的一项配对研究，中间数据来自Lautenbach E等2001年发表的一项配对研究，右边数据来自Schwaber MJ等2006年发表的一项病例对照研究,(n=42),(n=99),(n=99),住院患者常规检测ESBL,有助于产ESBL肠杆菌科的预防和管理,不合理的抗生素选用 不必要的延长抗生素治疗 不恰当的给药剂量 不适当的预防性治疗,严格抗生素的使用指证 尽量减少第三代头孢菌素治疗,抗生素的不规范使用,具体措施,Youve got the whole world in your hands.,PLEASE WASH THEM NOW !,使用一次性手套 勤洗手 缩短患者住院时间 减少侵袭性操作 医疗器械消毒灭菌 ESBL菌株感染者隔离治疗,Thank you for attention!,
