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1、水、电解质代谢失调,概述,正常成人体液含量占体重的55%-60% 细胞内液占体重的35%-40%，细胞外液占体重的20%-25%。 细胞外液： Na+、Cl-、HCO3- 细胞内液：K+、HPO4 2- 血浆渗透压正常范围为280-310mOsm/L。计算公式：血浆渗透压（mOsm/L）=2(Na+ K)+葡萄糖+尿素氮（单位mmol/L） Na+为血浆中的主要阳离子，其含量占总渗透压比例的50%，是维持血浆渗透压平衡的主要因素。 临床上水和钠代谢失调常并存。 血浆渗透压：下丘脑-垂体-抗利尿激素系统。 血容量：肾素-醛固酮系统。,高渗性失水,病因： 水摄入不足 1.昏迷、吞咽困难所致无法进食
2、。 2.脑外伤、脑卒中所致渴感中枢迟钝货渗透压感受器不敏感。 水丢失过多1.肾脏丢失：尿崩症；肾功能衰竭多尿期；大量高渗性葡萄糖、甘露醇等脱水治疗；长期鼻饲高蛋白饮食导致的渗透性利尿，糖尿病控制不良致大量糖排出；酸中毒发生严重脱水引起渗透性利尿。 2.皮肤丢失：高温多汗、运动后大量出汗，高代谢如甲亢，烧伤后开放治疗。 3.呼吸道丢失：气管切开后每日从呼吸道损失水分约300ml。,发病机制: 失水致血容量减少，血浆渗透压 ，水转移至血管内，细胞间质液浓缩，渗透压 ，细胞内缺水。 细胞外液减少，醛固酮分泌 ，肾小管重吸收钠减少，尿排钠，细胞外液渗透压，抗利尿激素（ADH）分泌 ，肾小管重吸收水增加
3、，尿量减少，比重升高。 老年人常因口渴感不敏感发生严重失水。,等渗性失水,病因： 胃肠液丢失如腹泻、呕吐、胃肠减压、肠梗阻、肠胰胆瘘。 其他体液丢失大面积烧伤、胸腹水引流过多、弥漫性腹膜炎等。 血浆渗透压和ADH分泌变化不大。,低渗性失水,低钠血症:血钠135mmol/L 病因： 钠排出增加 胃肠道丢失：呕吐、腹泻、胃肠减压、慢性肠梗阻。 局部丢失：大面积烧伤，剥脱性皮炎的大创面渗出，反复放腹水、胸水。 肾脏丢失：利尿剂长期使用，肾衰多尿期，肾上腺皮质功能减退症等。 补液时只补充水分，电解质补充不足。,发病机制： 体内低钠，血浆低渗，间质液低渗，水转移至细胞内，口渴不明显。 血浆胶体渗透压间质
4、液渗透压，水转移至血管内，细胞外液减少循环血量不足心排血量 血压 心率快，心音弱，甚至休克。 血浆渗透压，ADH分泌减少，早期肾脏排水多，如发生低血压肾灌注不足，尿少或无尿。,稀释性低钠血症,病因： 抗利尿激素（ADH）过多： 代偿性增多：急性外伤、大手术、失血、严重感染、心功能不全、药物刺激等。 分泌过多：肺癌、胰腺癌、肺炎、肺脓肿、脑炎、甲低等。 肾功能不全：肾功能衰竭少尿期。 肾上腺皮质功能减退：皮质醇分泌不足，肾小球滤过率下降，对ADH抑制减弱。 入水过多：中枢神经病变刺激口渴中枢，运动后饮用大量无电解质液体，大量低渗液体灌肠治疗。,发病机制： 心力衰竭、肝硬化腹水和肾病综合征患者，有
5、效血容量下降，引起醛固酮增多，水钠潴留。 水过多使细胞外液增多，钠含量下降，细胞外液渗透压下降，水向细胞内转移，细胞内、外液渗透压均降低。细胞外液量增加抑制醛固酮分泌，远曲小管减少钠的重吸收。,临床表现： 急性：水过多引起脑细胞肿胀，颅高压引起神经精神症状,如头痛、嗜睡、躁动、精神紊乱、谵妄、昏迷。 慢性：多为原发病表现，可有软弱无力、恶心、呕吐、嗜睡。,高钾血症,血清钾浓度大于5.5mmol/L，轻度5.5-6.5mmol/L，中度6.5-7.5mmol/L，重度 7.5mmol/L 。 病因： 肾排钾减少：最常见于肾小球滤过率（GFR）下降（急、慢性肾功能衰竭）。 钾摄入过多：氯化钾、库存
6、血输入过多过快。 细胞内钾转移至细胞外：溶血，大面积组织创伤，烧伤，横纹肌溶解，淋巴瘤或白血病化疗后大量肿瘤细胞破坏，严重感染或饥饿使机体处于高代谢状态，酸中毒（pH下降，血清钾增加0.7mmol/L），休克，高钾型周期性瘫痪，洋地黄中毒等。,发病机制： 可发生肌麻痹及突然而来的严重心律失常和心搏骤停导致死亡。 临床表现： 神经肌肉系统：早期肢体麻木、疲乏、肌肉酸痛、肢体苍白、湿冷。血清钾7.0mmol/L，四肢无力，肌张力减低，腱反射减弱。严重时吞咽、呼吸困难。可有烦躁不安、昏厥及神志不清。 心血管系统：重症高钾血症致死为心室颤动和心搏骤停。各种心律失常，如房室传导阻滞、窦性心动过缓或过速、
7、频发室性期前收缩、室性心动过速、心室颤动等。,心电图：QT时限缩短，T波尖高对称，QRS波逐渐增宽。 治疗： 1.积极治疗原发病。 2.立即停止钾的摄入。 3.静脉注射钙剂对抗心脏毒性：心电监护下10%葡萄糖酸钙10-20ml+葡萄糖注射液10-20ml缓慢静脉注射。可10-20分钟后重复注射。有效后2-4g葡萄糖酸钙+5%葡萄糖注射液1000ml静滴维持。无法降低血钾，短时急救用。 4.碱性药物：5%碳酸氢钠60-100ml快速静滴，然后以5%碳酸氢钠100-200ml以15-30滴/分钟静滴维持。与葡萄糖酸钙应分别使用。心电图正常后，停用。迅速转移钾至细胞内。注意：输入过多易诱发肺水肿！,
8、治疗： 5.高渗葡萄糖及胰岛素：25%-50%葡萄糖注射液60-100ml静注，5%葡萄糖500ml+胰岛素（3-4g:1U）静滴。使钾转移至细胞内。必要时6小时后重复使用。 6.排钾：排钾利尿剂如呋塞米、噻嗪类。 聚苯乙烯磺酸钠交换树脂口服排钾。水钠潴留不适用。 7.透析：最快、最有效。,低钾血症,血清钾3.5mmol/L，轻度3.0-3.5mmol/L，中度2.5-3.0mmol/L，重度2.5mmol/L。 病因： 摄入钾不足：长期厌食、偏食、禁食，静脉补液少钾无钾。 排出钾过多：长期应用排钾利尿剂，肾上腺皮质功能亢进症（醛固酮增多症）。 转移性低钾血症：注射大量葡萄糖液（同时应用胰岛素
9、时），碱中毒（pH升高0.1，血清钾降低0.7mmol/L），周期性瘫痪发作期，棉籽油中毒，低温疗法使钾转移细胞内。,临床表现： 神经肌肉系统：血清钾3.0mmol/L，出现肌无力， 2.5mmol/L，出现软瘫，甚至呼吸肌麻痹，呼吸困难，吞咽困难。 中枢神经系统：精神不振、反应迟钝、定向力丧失、精神错乱、意识障碍。 消化系统：恶心、呕吐、食欲不振、腹胀、便秘。 心血管系统：心律失常，如窦性心动过速、房性或室性期前收缩、室上性或室性心动过速、室颤等。 泌尿系统：长期低钾可引起肾功能障碍。 代谢紊乱：Na+和H-进入细胞内，引起细胞内酸中毒，细胞外碱中毒。,心电图：T波低平、双相或倒置；U波出现并逐渐增高；T波与U波相连呈驼峰状。 治疗：见尿补钾，尿量500ml/天。 饮食：肉、青菜、水果、豆类。 口服氯化钾每日3-6g，溶于果汁、牛奶中，餐后服。 氯化钾静脉滴注：速度20-40mmol/h，每日40-80mmol（3-6g）。,感谢聆听！,
